Ho_9788419663061_Electrofisiología de las arritmias_ok

CAPÍTULO 11 • Tipos inusuales de vías accesorias

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2 ) ausencia de prolongación AH (conducción decremental) con esti mulación auricular prematura y 3 ) frecuencias ventriculares rápidas durante una taquicardia supraventricular (TSV) o taquiarritmias au riculares. 24 Las fibras de Mahaim se refieren colectivamente a variantes de VAcc que comparten varias características electrofisiológicas comu nes: 1 ) un origen clásico (p. ej, nodo AV) o inserción en (nodofascicu lar [NF]) o cerca de (nodoventricular [NV]) la rama derecha causando complejos QRS típicos de BRD (aunque también se han descrito fi bras del lado izquierdo), 2 ) conducción dependiente de la frecuencia (decremental), solo anterógrada (aunque se han descrito VAcc ocultas de conducción retrógrada), 3 ) preexcitación mínima (fasciculoven tricular) o incluso ausente (NF/NV o auriculofascicular [AF]) durante el ritmo sinusal (debido a la conducción anterógrada lenta de la VAcc) expuesta solo por estimulación auricular o durante taquicardia an tidrómica (VAcc latente). Estos incluyen las VAcc nodofasciculares/ nodoventriculares, auriculofasciculares (o una fibra AV larga que se inserta cerca de la rama derecha) y fasciculoventriculares. Las VAcc nodofasciculares/nodoventriculares tienen su origen en el nodo AV (a menudo en la VL) y se insertan en la región anteroapical del ventrículo derecho en o cerca de la rama derecha. Las VAcc auriculofasciculares (o AV largas) se originan a lo largo del anillo tricuspídeo lateral (región posterolateral a anterolateral) y se insertan en la rama derecha o cerca de ella. Las VAcc fasciculoventriculares surgen en la rama derecha y se insertan en el ventrículo derecho. VÍAS ACCESORIAS NODOFASCICULARES/ NODOVENTRICULARES Estas VAcc se asocian a la fisiología del nodo AV dual y a otras cone xiones AV. 25,26 Características electrofisiológicas El intervalo HV puede ser normal, y la preexcitación basal a menudo está ausente. 25,26 La estimulación auricular decremental o los extraes tímulos auriculares revelan una preexcitación típica del BRI con in tervalos St-delta prolongados debido a la conducción decremental sobre la VAcc. Durante la preexcitación máxima, el bloqueo en el nodo AV distal al origen de la VAcc produce una conducción exclu siva sobre la VAcc con posterior activación retrógrada del haz de His (intervalo «VH»). Un mayor acortamiento de la longitud del ciclo de estimulación auricular o del intervalo de acoplamiento provoca un aumento del intervalo St-delta, pero el intervalo VH y el grado de preexcitación siguen siendo los mismos. Dado que la VAcc evita el haz de His, las extrasístoles del haz de His normalizan el complejo QRS si hay preexcitación (a menos que las extrasístoles surjan del nodo AV proximal al origen nodal de la VAcc). 26 La estimulación parahisiana puede diferenciar una VAcc nodofascicular («respuesta nodal AV») de una VAcc nodoventricular («respuesta de VAcc»). 27,28 Bloqueo AV Los episodios espontáneos de bloqueo AV son exclusivos de las VAcc NF/NV. 29,30 Un impulso sinusal pasa por el eje del nodo AV/His-­ Purkinje y luego retrocede sobre la VAcc nodal para hacer que el nodo AV sea fisiológicamente refractario al siguiente latido sinusal (seudo bloqueo AV). La reciprocidad simple puede causar episodios aislados de bloqueo AV, pero la reciprocidad repetitiva conduce a una TRNF. TRNF ortodrómica La TRAVo con VAcc NF/NV es la única TRAVo que puede relacionarse con disociación AV. Se diagnostica mediante DVP con His en período

que las propiedades retrógradas lentas y decrementales de la VAcc le permiten aceptar continuamente impulsos sinusales que se trans miten a través del nodo AV/sistema His-Purkinje, la taquicardia se desencadena cuando se produce un bloqueo anterógrado en la VAcc (p. ej., interfase VAcc-V) a una frecuencia sinusal crítica. Terminación La relación AV 1:1 obligatoria implica que la TRPU termina con un bloqueo AV o VA. La terminación espontánea con bloqueo AV descarta la taquicardia auricular (TA). La terminación por despolarizaciones ventriculares prematuras (DVP) tempranas con bloqueo VA también excluye la TA. La terminación por DVP con el His en período refracta rio con bloqueo VA descarta tanto la taquicardia por reentrada nodal AV (TRNAV) atípica pura como la TA (pero no la taquicardia por reen trada NF [TRNF] o la TRNAV atípica con una VAcc NF secundaria que se inserta en la vía lenta [VL]) (fig. 11-5; véanse figs. 6-11 y 6-12) . MANIOBRAS DE ESTIMULACIÓN DESDE EL VENTRÍCULO DVP con His en período refractario Las DVP con His en período refractario pueden adelantar o retrasar pa radójicamente la aurícula, esto último debido a las importantes pro piedades decrementales de la VAcc (fig. 11-6; véase fig. 6-14) . 14,15 Encarrilamiento desde el ventrículo La sobreestimulación ( overdrive ) ventricular acelera la TRPU a la longitud del ciclo de estimulación y la respuesta al encarrilamiento es «AV». 16 La conducción retrógrada lenta de la VAcc, sin em bargo, puede producir respuestas seudo-«AAV», lo que da lugar a un falso diagnóstico de TA (fig. 11-7; véase fig. 6-14) . El encarri lamiento con captación ortodrómica del haz de His indica la pre sencia de una VAcc ( véase fig. 2-6) . Mientras que la TRPU puede causar un intervalo postestimulación (IPE)-longitud de ciclo de ta quicardia (LCT) ≤ 115 ms, un IPE corregido < 110 ms, un Δ HA (HA [encarrilamiento] – HA [TSV] ) < 0 y un Δ VA (SA-VA) ≤ 85 ms, un des censo significativo en la VAcc también puede producir valores gran des para todos estos criterios dando lugar a un diagnóstico falso de De forma similar a la TRAVo clásica, la TRPU puede ser reciclada (adelantada o retrasada) o finalizada por complejos ventriculares es timulados dentro de la zona de transición (el equivalente a una DVP con His en período refractario) (fig. 11-10) . VÍAS ACCESORIAS QUE SE ORIGINAN O INSERTAN EN EL NODO AV/ SISTEMA HIS-PURKINJE Las VAcc auriculonodales (fibras de James) y de la aurícula al His son poco frecuentes. Las TRAVo que usan una VAcc auriculonodal oculta comparten características comunes con: 1 ) las TA (activación auricu lar excéntrica [en particular, del lado derecho] y persistencia a pesar del bloqueo AV [bloqueo distal a la entrada nodal]), 2 ) las TRNAV (IPE largo tras el encarrilamiento desde el ventrículo, sin efecto por las DVP con His en período refractario) y 3 ) las TRAVo (conducción AV excéntrica durante la estimulación ventricular). 22,23 Los indicios de una VAcc de la aurícula al His incluyen: 1 ) intervalo AH (PR) corto, TRNAV atípica (figs. 11-8 y 11-9; véase fig. 11-7) . 17-21 Inicio de la sobreestimulación ventricular

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