Handa. Te Linde. Ginecología Quirúrgica 12ed

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CAPÍTULO 3  Principios de anestesia para el ginecólogo

Abordaje de las vías respiratorias Los medicamentos anestésicos y sedantes modifican la ven- tilación de múltiples maneras, como la depresión respira- toria o apnea, la relajación de los músculos bucofaríngeos (que conduce a la obstrucción de las vías respiratorias) y la supresión de los reflejos normales de las vías respiratorias (que aumenta el riesgo de broncoaspiración). Al desarrollar un plan de manejo de las vías respiratorias, el anestesiólogo considera la presunta facilidad de intubación rápida por laringoscopia, directa o indirecta, la de ventilación con mas- carilla o un TES, el riesgo de broncoaspiración y la probable morbilidad de las maniobras respiratorias fallidas. La preoxigenación o desnitrogenación consiste en des- plazar el contenido de nitrógeno de los pulmones mediante la administración de O 2 ; esto permite mantener una saturación adecuada de O 2 durante los períodos de apnea producidos por la inducción de la anestesia. Una paciente que respira aire ambiental antes de una crisis de apnea puede mantener satu- raciones de O 2 por encima del 90% durante un máximo de 2 min, en comparación con los hasta 10 min con una oxige- nación previa adecuada. La paciente se considera adecuada- mente preoxigenada cuando la concentración de O 2 exhalado es superior al 80%. Esto se logra haciendo que respire O 2 al 100% durante 4 min a través de una mascarilla ajustada. Las pacientes con enfermedad cardiopulmonar significativa, dis- minución de la capacidad funcional residual (p. ej., obesidad, embarazo) o aumento del consumo de O 2 se desaturan más rápidamente, incluso con una preoxigenación adecuada. En pacientes con sospecha de reserva disminuida o de ventilación difícil con mascarilla o riesgo de broncoaspiración (contrain- dicación relativa de la ventilación con mascarilla), la preoxige- nación adecuada se vuelve aún más importante para mantener una saturación adecuada de O 2 durante los períodos de apnea. Durante la inducción estándar de AG se produce apnea y el proveedor de la anestesia debe respaldar la ventilación y la oxigenación. Por lo general, a menos que esté contraindicado (ante un mayor riesgo de broncoaspiración), se usa la masca- rilla de anestesia para apoyar la ventilación inicialmente. La mascarilla se puede utilizar como el único método de respaldo ventilatorio; sin embargo, solo suele emplearse para procedi- mientos muy breves. La facilidad de la ventilación con mas- carilla puede determinar qué BN se utilizarán para facilitar la intubación. Si la ventilación con mascarilla constituye un reto, la relajación muscular puede mejorar las condiciones y facili- tarla; no obstante, si se administra un BN, la paciente perderá la capacidad para ventilar espontáneamente hasta que el BN

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FIGURA 3-4  Representación del eje óptico obtenido mediante videolaringoscopia (Chu LF, Fuller A. Manual of clinical anesthesiology , 1st ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2012. Figura 9-1A. Modificada con autorización).

se fragmente por metabolismo o se someta a la actividad de fármacos de reversión neuromuscular. La intubación consiste en colocar un tubo endotra- queal (TET) en el interior de la tráquea a través de la laringe. Se puede obtener una visualización de las cuerdas vocales para permitir la inserción directa por laringoscopia directa (LD), videolaringoscopia o un instrumento de fibra óptica. Un TET de adulto, por lo general, tiene un manguito en el extremo para sellar la tráquea desde la faringe, permitir la ventilación con presión positiva y proteger la tráquea de la aspiración del contenido gástrico. Las vistas de laringoscopia se describen mediante el sistema gradual de Cormack-Lehane ( fig. 3-3 ). Para optimizar las condiciones del procedimiento, es de suma importancia colocar a las pacientes adecuadamente para la intubación. Una posición en declive es la ideal para las pacien- tes con obesidad. El uso de la videolaringoscopia proporciona una visión indirecta de la laringe, que puede ayudar con la colocación del TET, especialmente en pacientes con vías respi- ratorias anteriores o movimiento limitado del cuello ( fig. 3-4 ).

FIGURA 3-3  Sistema gradual de Cormack-Lehane para las vistas por laringoscopia. Grado I, vista completa de la glotis; grado II, vista parcial de la glotis; grado III, solo se visualiza la epiglotis; grado IV, ni la glotis ni la epiglotis se visualizan (Samsoon GL, Young JR. Difficult tracheal intubation: a retrospective study. Anesthesia 1987;42:487–490. Copyright © 1987, The Association of Anaesthetists of Gt Britain and Ireland. Reimpreso con autorización de John Wiley & Sons, Inc.). SAMPLE Grado I Grado II Grado III Grado IV