Grammer. Enfermedades alérgicas 8 ed

SAMPLE

PATTERSON. ENFERMEDADES ALÉRGICAS

8 . ª E D I C I Ó N

Leslie C. Grammer, MD Director Ernest S. Bazley Asthma and Allergic Diseases Center Professor Northwestern University Feinberg School of Medicine Clinic Practice Director Division of Allergy-Immunology Northwestern University Chicago, Illinois

Con

Paul A. Greenberger, MD Professor Feinberg School of Medicine Associate Chief

Education and Clinical Affairs Division of Allergy-Immunology Northwestern University Feinberg School of Medicine Attending Physician Northwestern Memorial Hospital Chicago, Illinois SAMPLE

Av. Carrilet, 3, 9.ª planta – Edi cio D Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España)

Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: consultas@wolterskluwer.com Revisión cientí ca: Dr. Guillermo Velázquez Sámano Jefe del servicio de alergia e inmunología Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga” Traducción: Dr. Félix García Roig Director editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: Cristina Segura Flores Gerente de mercadotecnia: Simon Kears Cuidado de la edición: Olga Sánchez Navarrete Maquetación: Carácter Tipográ co/Eric Aguirre • Aarón León • Ernesto A. Sánchez Adecuación de portada: Jesús Mendoza M. Impresión: C&C O set-China/Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para con rmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para con rmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright . En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o cientí ca, o su transformación, interpretación o ejecución artística jada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2020 Wolters Kluwer ISBN edición en español: 978-84-17949-02-0 Depósito legal: M-36473-2019 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Patterson’s Allergic Diseases, 8th ed. de Leslie C. Grammer, Paul A. Greenberger, publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2018 Wolters Kluwer Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-4963-6029-8 SAMPLE

Prefacio

E l propósito de la octava edición de la obra Patterson. Enfermedades alérgicas , es constituir una fuente excelente de información de la práctica actual, a semejanza de la primera edición que se publicó en 1972 con el Doctor Roy Patterson como único editor, un alergólogo e inmunólogo clínico, investigador e instructor en extremo dotado, una verdadera “tri- ple virtud”. Tenemos el compromiso de ampliar la tradición de Roy de la excelencia en la inmunología de la alergia con esta, la edición más reciente, que creemos plena de conocimientos, que continúan en expansión exponencial en nuestro fascinante campo profesional. Hemos tratado, en especial, de incluir referencias de las guías más recientes basadas en pruebas, como los parámetros de ejercicio profesional de la Joint Task Force (JTF), que se formó en 1989 con miembros de la American Academy of Allergy, Asthma & Immunology y el American College of Allergy, Asthma, and Immunology. Como en toda edición anterior, se pretende que esta obra sirva principalmente como guía para los médicos y otros proveedores de atención sanitaria. Si bien se intenta orientarla a la valoración y el tratamiento del paciente, también incluye descripciones de los

mecanismos inmunológicos subyacentes, la fisiopa- tología, la farmacología y las técnicas de diagnóstico. Puesto que las enfermedades atópicas son frecuentes y cada vez más prevalentes, esperamos que una varie- dad de proveedores de atención sanitaria encuentre útil esta edición para el cuidado de sus pacientes con enfermedades alérgicas y otras de tipo inmunológico. Se añadieron dos nuevos capítulos dedicados a las pruebas de laboratorio de alergia e inmunología y la medicina personalizada en estas disciplinas. Creemos que la atención de los pacientes con enfermedades atópicas a veces se logra mejor en co- laboración con médicos de otras especialidades, por lo que casi 25% de los capítulos fue escrito por otros especialistas con quienes posiblemente colabore el alergólogo-inmunólogo, de disciplinas que incluyen dermatología, gastroenterología, otorrinolaringología, psiquiatría, neumología y radiología. Estamos en deuda con todos los autores que contribuyeron y por este medio les expresamos nuestra sincera gratitud por su participación en esta octava edición de la obra Patterson. Enfermedades alérgicas

Leslie C. Grammer, MD Paul A. Greenberger, MD SAMPLE

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Autores colaboradores

Sultan Alandijani, MD Instructor Department of Internal Medicine Division of Allergy and Immunology University of South Florida Tampa, Florida Andrea J. Apter, MD, MA, MSc Professor Department of Medicine Section of Allergy & Immunology Pedro C. Avila, MD Allergist-Immunologist Allergy and ENT Associates Woodlands, Texas Melvin Berger, MD, PhD Adjunct Professor Pediatrics and Pathology Case Western Reserve University Cleveland, Ohio Senior Director Medical Research and Education Global Medical Affairs CSL Behring, LLC King of Prussia, Pennsylvania Division of Pulmonary, Allergy, & Critical Care University of Pennsylvania School of Medicine Philadelphia, Pennsylvania

Jonathan A. Bernstein, MD Professor

Department of Internal Medicine Division of Immunology/Allergy University of Cincinnati College of Medicine Cincinnati, Ohio

Gregory D. Brooks, MD Associate Professor Department of Medicine

Section of Allergy, Pulmonary and Critical Care University of Wisconsin School of Medicine and Public Health Madison, Wisconsin Wesley Burks, MD Professor University of North Carolina at Chapel Hill Chapel Hill, North Carolina

Robert K. Bush, MD Professor Department of Medicine

David I. Bernstein, MD Professor of Clinical Medicine & Environmental Health Department of Internal Medicine Division of Immunology University of Cincinnati Medical Center Cincinnati, Ohio Vanderbilt University Nashville, Tennessee SAMPLE Section of Allergy, Pulmonary and Critical Care University of Wisconsin School of Medicine and Public Health Madison, Wisconsin Tara F. Carr, MD, FAAAAI Assistant Professor Division of Pulmonary, Allergy, Critical Care and Sleep Medicine University of Arizona Tucson, Arizona Rakesh Chandra, MD Associate Professor

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AUTORES COLABORADORES

Seong H. Cho, MD Associate Professor Department of Internal Medicine Division of Allergy and Immunology University of South Florida Tampa, Florida

Jackie K. Gollan, PhD Associate Professor Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, Illinois Nirmala Gonsalves, MD Associate Professor of Medicine Division of Gastroenterology & Hepatology Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, Illinois Leslie C. Grammer, MD Director Ernest S. Bazley Asthma and Allergic Diseases Center Professor Northwestern University Feinberg School of Medicine Clinic Practice Director Division of Allergy-Immunology Northwestern University Chicago, Illinois

David B. Conley, MD Professor Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, Illinois Susan J. Corbridge, PhD, APN, ACND Clinical Associate Professor College of Nursing and Department of Medicine Director of Graduate Clinical Studies College of Nursing University of Illinois at Chicago Chicago, Illinois Thomas Corbridge, MD, FCCP Professor Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, Illinois Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, Illinois Anne M. Ditto, MD Associate Professor Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, Illinois Jane E. Demattee, MD Professor of Medicine

Thomas Grant, DO, FACR Professor of Radiology Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, Illinois Paul A. Greenberger, MD Professor Feinberg School of Medicine Associate Chief Education and Clinical Affairs Division of Allergy-Immunology Northwestern University Feinberg School of Medicine Attending Physician Northwestern Memorial Hospital Chicago, Illinois Kathleen E. Harris, BS Research Lab Manager Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, Illinois

Tolly G. Epstein, MD Assistant Professor University of Cincinnati Medical Center Cincinnati, Ohio Olajumoke O. Fadugba, MD Assistant Professor Division of Pulmonary, Allergy, & Critical Care Medicine University of Pennsylvania School of Medicine Philadelphia, Pennsylvania Theodore M. Freeman, MD, FACP, FAAAAI, FACAAI Allergist-Immunologist San Antonio Asthma and Allergy Clinic San Antonio, Texas Ikuo Hirano, MD Professor Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, Illinois SAMPLE

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AUTORES COLABORADORES

Mary B. Hogan, MD Professor University of Nevada Las Vegas, Nevada

Jennifer S. Kim, MD Clinician Educator Allergy & Immunology NorthShore University HealthSystem

Senior Clinician Educator Pritzker School of Medicine University of Chicago Chicago, Illinois

Karen S. Hsu Blatman, MD Instructor Brigham and Women’s Hospital

Harvard Medical School Boston, Massachusetts

Barry Ladizinski, MD Instructor Division of Dermatology John H. Stroger, Jr. Hospital of Cook County Chicago, Illinois Theodore M. Lee, MD Clinical Faculty Department of Medicine Division of Pulmonary, Allergy & Critical Care Emory University School of Medicine Peachtree Allergy and Asthma Clinic, PC Atlanta, Georgia

Kathryn E. Hulse, PhD Research Assistant Professor

Division of Allergy-Immunology Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, Illinois

Ravi Kalhan, MD, MS Associate Professor of Medicine and Preventive Medicine Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, Illinois Achilles G. Karagianis, DO Assistant Professor of Neuroradiology Northwestern University Feinberg School of Medicine Chief Head and Neck Radiology Northwestern Memorial Hospital Chicago, Illinois Robert C. Kern, MD Professor and Chairman Department of Otolaryngology Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, Illinois

Tabi Leslie, MD Consultant Dermatologist Department of Dermatology Royal Free Hospital London, United Kingdom

Donald Y. M. Leung, MD, PhD Professor Head, Division of Pediatric Allergy & Immunology

Alexander S. Kim, MD Assistant Professor Department of Medicine University of California San Diego La Jolla, California Departments of Medicine and Pediatrics Division of Allergy and Immunology University of Tennessee Memphis, Tennessee SAMPLE Edwin Kim, MD, MS Assistant Professor University of North Carolina at Chapel Hill Chapel Hill, North Carolina Department of Pediatrics National Jewish Health University of Colorado–Denver Denver, Colorado Estelle Levetin, PhD Professor Faculty of Biological Science University of Tulsa Tulsa, Oklahoma Phil Lieberman, MD Clinical Professor

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AUTORES COLABORADORES

Umbreen S. Lodi, MD Assistant Professor Department of Medicine Division of Pulmonology, Allergy & Critical Care

Peck Y. Ong, MD Associate Professor of Clinical Pediatrics Department of Pediatrics

Division of Clinical Immunology and Allergy University of Southern California Keck School of Medicine Children’s Hospital Los Angeles Los Angeles, California Snehal Patel, DO Fellow Division of Pulmonary, Allergy, Critical Care and Sleep Medicine University of Arizona Tucson, Arizona Anju T. Peters, MD Professor Department of Medicine Division of Allergy-Immunology Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, Illinois Neill T. Peters, MD Clinical Instructor Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, Illinois Jacqueline A. Pongracic, MD Professor Departments of Pediatrics and Medicine Division of Allergy-Immunology Northwestern University Feinberg School of Medicine Ann and Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago Northwestern Memorial Hospital Chicago, Illinois

Emory University School of Medicine Department of Allergy/Immunology Emory University/Grady Hospital Atlanta, Georgia Mahboobeh Mahdavinia, MD, PhD Assistant Professor Department of Internal Medicine Division of Allergy and Immunology Rush University Medical Center Chicago, Illinois Melanie M. Makhija, MD Assistant Professor Northwestern University Feinberg School of Medicine Ann and Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago Chicago, Illinois Erin N. McComb, MD Assistant Professor Department of Radiology Northwestern Memorial Healthcare Chicago, Illinois Kris G. McGrath, MD Professor of Medicine Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, Illinois School of Community Health Sciences Epidemiology and Biostatistics Program University of Nevada, Las Vegas Las Vegas, Nevada Michelle J. Naidich, MD Assistant Professor Department of Radiology Northwestern Memorial Healthcare Chicago, Illinois

Sheniz Moonie, MD Associate Professor David C. Reid, MD Dermatologist Division of Dermatology John H. Stroger, Jr. Hospital of Cook County Chicago, Illinois SAMPLE

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AUTORES COLABORADORES

Anthony J. Ricketti, MD Clinical Assistant Professor Department of Medicine Rowan University School of Osteopathic Medicine Stratford Mercer Allergy and Pulmonary Associates, LLC Trenton, New Jersey

Andrew J. Scheman, MD Associate Professor of Clinical Dermatology Department of Dermatology Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, Illinois Rahul Sharma, MD Fellow Department of Medicine Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, Illinois Whitney W. Stevens, MD, PhD Assistant Professor Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, Illinois

Peter A. Ricketti, MD Fellow Department of Internal Medicine Division of Allergy and Immunology

Morsani College of Medicine University of South Florida Tampa, Florida

Rachel G. Robison, MD Assistant Professor of Pediatrics Department of Pediatrics Division of Allergy-Immunology Northwestern University Feinberg School of Medicine Attending Physician Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago Chicago, Illinois Karolina Roszko, MD Dermatologist University of Illinois at Urbana-Champaign Champaign, Illinois Eric J. Russell, MD, FARC Chairman Department of Radiology Northwestern University Feinberg School of Medicine Attending Physician Department of Radiology Northwestern Memorial Healthcare Chicago, Illinois Carol A. Saltoun, MD Assistant Professor Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, Illinois Hatice Savas, MD Assistant Professor Department of Radiology Division of Thoracic Imaging Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, Illinois Department of Internal Medicine Section of Allergy & Immunology Division of Allergy and Immunology Rush University Medical Center Chicago, Illinois Abba I. Terr, MD Professor Emeritus Department of Medicine University of California San Francisco School of Medicine San Francisco, California Section of Allergy, Pulmonary and Critical Care University of Wisconsin School of Medicine and Public Health Madison, Wisconsin SAMPLE Ravi K. Viswanathan, MD Assistant Professor (CHS) Department of Medicine Rachel E. Story, MD Clinician Educator Pritzker School of Medicine University of Chicago Attending Physician NorthShore University HealthSystems Glenview, Illinois Sherlyana Surja, MD Instructor

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AUTORES COLABORADORES

Stephen I. Wasserman, MD Professor of Medicine School of Medicine University of California San Diego La Jolla, California Carol A. Wiggins, MD Clinical Assistant Professor Department of Medicine Emory University School of Medicine Piedmont Hospital Atlanta, Georgia Nevin W. Wilson, MD Professor and Chair of Pediatrics Department of Pediatrics University of Nevada Las Vegas School of Medicine Las Vegas, Nevada

Lisa Wolfe, MD Associate Professor Department of Medicine Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, Illinois Chester R. Zeiss, MD Professor Emeritus Northwestern University Feinberg School of Medicine Jesse Brown VA Medical Center Chicago, Illinois Michael S. Ziffra, MD Assistant Professor Department of Psychiatry and Behavioral Sciences Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, Illinois

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Agradecimientos

E ste libro es resultado de las contribuciones de muchos individuos que permiten editarlo con la esperanza de que ayude a los médicos y otros proveedores de atención sanitaria a proveer la mejor atención posible a sus pacientes con enfermedades alérgicas, inmunológicas y relacionadas. En particular tenemos una deuda de gratitud con todos los siguientes por su apoyo para producir esta obra: La fundación caritativa Ernest S. Bazley del Northwest- ern Memorial Hospital y la Northwestern University que aportó respaldo continuo de investigación que ha sido invaluable para la división de alergia-inmunología división de la Northwestern University. Nuestros pacientes de quienes aprendemos todos los días.

Nuestros becarios, incluyendo los de alergia-inmu- nología, residentes y estudiantes de medicina cuya curiosidad nos inspira. Los médicos graduados del programa de entrenamiento en alergia e inmunología de la Northwestern University. Nuestros colegas clínicos, muchos de quienes con- tribuyeron con capítulos para este libro. Nuestras familias, que nos permitieron trabajar en este libro como una “tarea de amor”. A Matthew, Jennifer y Kevin –Leslie C. Grammer

A Rosalie –Paul A. Greenberger

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Contenido

SECCIÓN I El sistema inmunológico: aspectos biológicos y clínicos . . . . . . . . . . . . . 1 1 Repaso de inmunología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 2 Inmunología de las respuestas de hipersensibilidad mediada por IgE y otras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 3 Mediadores bioquímicos de las reacciones alérgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26 4 valoración y tratamiento de la inmunodeficiencia en la práctica de la alergología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44 5 valoración de la eosinofilia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64 SECCIÓN II Aspectos patogénicos y ambientales de las alergias y el asma . . . . . 85 6 Alérgenos y otros factores importantes en la afección atópica . . . . . . . . . . . .85 7 Prevalencia del polen en el aire de Estados Unidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .132 SECCIÓN III Principios de valoración y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 8 Diagnóstico de la hipersensibilidad inmediata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153 9 valoración fisiológica y biológica de las enfermedades alérgicas pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .170 10 valoración radiográfica de las enfermedades alérgicas de la vía aérea superior y relacionadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180 11 valoración radiográfica de las enfermedades alérgicas de la vía aérea inferior y relacionadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .217 12 Rinosinusitis crónica: utilidad de rinoscopia y la cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . .226 13 Principios del tratamiento inmunológico de las enfermedades alérgicas por antígenos extrínsecos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239 SAMPLE

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CONTENIDO

SECCIÓN IV Anafilaxia y otras manifestaciones de hipersensibilidad

generalizada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 14 Anafilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251 15 Alergia a picaduras de insectos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .287 16 Eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .300 17 Alergia a fármacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .308 Parte A Introducción, epidemiología, clasificación de las reacciones

adversas, bases inmunoquímicas, factores de riesgo, valoración de la sospecha de alergia a fármacos y consideraciones del tratamiento de los pacientes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .308

Parte B Reacciones alérgicas a fármacos individuales: de bajo

peso molecular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .355

Parte C Reacciones inmunológicas ante productos terapéuticos

de elevado peso molecular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .391 18 Alergias alimentarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .401 SECCIÓN V Asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423 19 Asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .423 20 El lactante y el niño en edad de caminar con asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .494 21 Asma aguda grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .507 22 Estudios clínicos del asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .520 SECCIÓN VI Otras neumopatías inmunológicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543 23 Neumonitis por hipersensibilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .543 24 Aspergilosis broncopulmonar alérgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .561 25 Enfermedades respiratorias ocupacionales de etiología inmunológica . . . . .584 SECCIÓN VII Enfermedades de las vías respiratorias superiores . . . . . . . . . . . . . 595 26 Rinitis alérgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .595 27 Poliposis nasal, rinosinusitis y rinitis no alérgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .624 28 Enfermedades alérgicas oculares y auditivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .638 SAMPLE

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CONTENIDO

SECCIÓN VIII Enfermedades alérgicas cutáneas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 665 29 Dermatitis atópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .665 30 Dermatitis por contacto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .674 31 Urticaria, angioedema común y angioedema hereditario . . . . . . . . . . . . . . .689 32 Atención del paciente con prurito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .709 SECCIÓN IX Farmacología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 719 33 Antihistamínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .719 34 Agonistas β . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .735 35 Corticoesteroides en el tratamiento de las enfermedades alérgicas . . . . . . .745 36 Otros fármacos contra antialérgicos: cromolín, nedocromolin, antileucotrienos, anticolinérgicos y teofilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .764 37 Dispositivos de administración de medicamentos inhalados . . . . . . . . . . . . .773 38 Nuevos tratamientos inmunológicos, incluidos los biológicos . . . . . . . . . . . .791 SECCIÓN X Situaciones especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 799 39 Afecciones alérgicas durante el embarazo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .799 40 Esofagitis eosinofílica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .815 41 Tos crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .834 42 Alteraciones del sueño en el paciente con alergia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .845 43 Tratamiento del paciente con una complicación psicológica . . . . . . . . . . . . .854 44 Pruebas in vivo e in vitro en la alergología e inmunología . . . . . . . . . . . . . .865 45 Métodos controvertidos y no probados en el diagnóstico y tratamiento de las alergias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .874 46 Medicina personalizada en la alergología e inmunología . . . . . . . . . . . . . . .889 Índice alfabético de materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 895 SAMPLE

38 C A P Í T U L O

Nuevos tratamientos inmunológicos, incluidos los biológicos LESLIE C. GRAMMER

■ NUEVOS TRATAMIENTOS INMUNOLÓGICOS

uno contra la interleucina (IL)-17. Si un individuo con asma no es atópico y presenta cifras elevadas de IL-17 y neutrófilos en el esputo, entonces pudiese responder al tratamiento contra IL-17, pero tendría mucha menos probabilidad de hacerlo a aquel contra IgE. En breve, estos nuevos tratamientos empiezan a ayudar a definir los endotipos de las enfermedades alérgicas y relaciona- das. En la tabla 38-1 se enlistan las moléculas blanco, los fármacos, los mecanismos y las enfermedades en las que se ha valorado un tratamiento nuevo. La eliminación de la IgE para proveer un tratamiento eficaz de las enfermedades alérgicas se basa en la impor- tancia de esta inmunoglobulina en ambas reacciones, de fases temprana y tardía (2). Diversas estrategias se han utilizado para interferir con la unión de IgE a sus recep- tores, lo que así anula las enfermedades alérgicas, por ejemplo, la inhibición de IgE, el uso de sus fragmentos para ocupar el receptor, la administración de recepto- res solubles para unirse a la IgE libre y los anticuerpos neutralizantes contra IgE. Ya se producen anticuer- pos policlonales y monoclonales contra IgE para estu- diar los mecanismos de las enfermedades alérgicas (2). El omalizumab es un anticuerpo monoclonal humani- zado recombinante, del que se informa es eficaz para el tratamiento de pacientes con asma persistente modera- da a grave y la enfermedad mediada por IgE no regulada por los corticoesteroides inhalados; también tiene apro- bación de uso en la urticaria crónica espontánea, la lla- mada urticaria idiopática crónica (3). La Food and Drug Administration (FDA) y la European Medicines Agency (EMA) aprobaron al omalizumab para usarse. Además de disminuir la IgE sérica libre, se describieron otros mecanismos de acción, incluidos cambios en la función de eosinófilos y linfocitos T y una disminución de la ex- presión de Fc ε RI en las células dendríticas, cebadas y los basófilos. Asimismo, hay un anticuerpo contra IgE de alta afinidad más nuevo, el ligelizumab, que se informa ■ ANTICUERPOS MONOCLONALES Contra la inmunoglobulina E

Las enfermedades alérgicas son muy prevalentes y afec- tan hasta 20% de la población estadounidense, por lo que se buscan en forma ávida nuevos esquemas in- munológicos para abatirlas, que en general se pueden dividir en cuatro estrategias: una es administrar anti- cuerpos monoclonales contra moléculas, por lo gene- ral, proteínas, de las que se informa son claves para mediar la inflamación alérgica. Otra es administrar pro- teínas monoclonales que interfieren con el proceso in- flamatorio alérgico. Un tercer método se dirige a nuevas enzimas o receptores con fármacos comunes de bajo peso molecular (LMW, por sus siglas en inglés). Una estrategia final es modificar la inmunoterapia de alérge- nos con uso de técnicas innovadoras, que disminuyen la alergenicidad y mantienen o aumentan la inmunoge- nicidad; esta última se trata en el capítulo 13. ■ FENOTIPOS Y ENDOTIPOS Si bien algunas enfermedades que tratan los alergólo- gos son bastante homogéneas, muchas no. La rinitis alérgica es un ejemplo de enfermedad bastante homogé- nea, que varía en gravedad, pero no en los mecanismos subyacentes involucrados (1). El asma, por otro lado, es una enfermedad muy heterogénea de la que se han descrito varios fenotipos (características observables) que incluyen los del asma no atópica grave con exa- cerbaciones frecuentes, así como del asma alérgica leve de inicio temprano. Estos diferentes fenotipos se cree que tienen mecanismos subyacentes diversos y, por lo tanto, es posible que respondan a tratamientos nuevos disímiles, dependiendo del objetivo, lo que ha llevado al concepto del endotipo, esto es, un grupo de indivi- duos cuya enfermedad, en este caso el asma, es causada por mecanismos fisiopatológicos o biológicos diferentes (1). Por ejemplo, los individuos, cuya asma es principal- mente alérgica, tendrían más probabilidad de responder al tratamiento contra la inmunoglobulina E (IgE) que a

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SECCIÓN IX • FARMACOLOGÍA

TABLA 38-1 TRATAMIENTOS INMUNOLÓGICOS NUEVOS

MOLÉCULA BLANCO

ETAPA DEL DESARROLLO

FÁRMACO MECANISMO

ENFERMEDAD

IgE

Omalizumab Contra IgE

Asma alérgica Urticaria Asma alérgica Asma alérgica

Aprobado por la FDA y la EMA

Ligelizumab Contra IgE

De fase II De fase II

Quilizumab Contra el segmento M 1

prin- cipal de la IgE expresada en las membranas

IL-4, IL-13

Pascolizumab Contra IL-4

Ineficaz en el asma Ineficaz en el asma Asma eosinofílica Dermatitis atópica Asma Colitis ulcerativa

Pitrakinra

Dupilumab Contra IL-4R α

De fase III

Anrukinzumab Contra IL-13

De fase II

Lebrikizumab Contra IL-13 Tralokinumab Contra IL-13

Asma con periostina alta De fase III

Asma con periostina alta y DPP-4

IL-5

Mepolizumab Contra IL-5

Asma eosinofílica

Aprobada por la FDA y la EMA Aprobada por la FDA y la EMA

Reslizumab Contra IL-5

Asma eosinofílica

Benralizumab Contra IL-5R α

Asma eosinofílica

De fase III

IL-9

MEDI-528

Contra IL-9

Ineficaz en el asma Ineficaz en el asma Dermatitis atópica

Enokizumab Contra IL-9

IL-12, IL-23 Ustekinumab Contra p40

Aprobadas para tra- tar la psoriasis por la FDA y la EMA Aprobada para tra- tar la psoriasis por la FDA y la EMA

IL-17

Secukinumab Contra IL-17A

No estudiada aún en el asma neutrofílica

TSLP

AMG-157

Contra TSLP

Asma

De fase III

TNF

Infliximab

Contra TNP

Ineficaz en el asma

Interferón Interferón γ 1b Aumento de linfocitos T H 1 BMS-639623 Contra CCR3 GSK2239633 Contra CCR4 De fase II SAMPLE CGD Aprobada por la FDA para la CGD Quimiocinas Ineficaz en el asma Ineficaz en el asma Ineficaz en el asma Ineficaz en el asma Factores de transcripción de cinasas R343 Contra Syk AUT-01 Contra STAT1 CRT H 2, PGD 2 QAW039 (fevipiprant) Antagonista de CRT H 2 Asma De fase II AZD1981 Antagonista de CRT H 2 Asma EPOC De fase II De fase II Receptores muscarínicos Glucopirrolato Antagonistas muscarínicos de acción ultraprolongada Bromuro de darotropio Antagonistas muscarínicos de acción ultraprolongada EPOC De fase II Selectinas EPOC

Bimosiamosa Panantagonista de la selec- tina

CAPÍTULO 38 • NUEvOS TRATAMIENTOS INMUNOLÓGICOS, INCLUIDOS LOS BIOLÓGICOS 793

TABLA 38-1 NUEVOS TRATAMIENTOS INMUNOLÓGICOS ( CONTINUACIÓN )

MOLÉCULA BLANCO

ETAPA DEL DESARROLLO

FÁRMACO MECANISMO

ENFERMEDAD

Receptores de glucocorti- coides

AL-438 es un ejemplo de SEGRAM

Mayor represión con menor transactivación

Ineficaz en el asma

CCR3, receptor 3 de quimiocinas CC; CRT H 2, receptor de quimiocina de linfocitos T auxiliares de tipo 2; EMA, European Medicines Agency; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FDA, Food and Drug Administration; IgE, inmunoglo- bulina E; IL-4, interleucina 4; PGD 2 , prostaglandina D 2 ; SEGRAM, agonistas y reguladores selectivos de los receptores de glu- cocorticoides; Syk, tirosina cinasa esplénica; TNF, factor de necrosis tumoral; TSLP, linfopoyetina del estroma tímico.

Contra interleucina-5 La IL-5 es una citocina de los linfocitos T auxiliares de tipo 2 (T H 2) con informe de ser esencial para el recluta- miento y la proliferación de eosinófilos en la respuesta inflamatoria alérgica. En modelos animales se informó que los anticuerpos bloqueadores de IL-5 inhiben el re- clutamiento de los eosinófilos y eliminan la respuesta de fase tardía (18). La FDA aprobó el uso de dos anticuer- pos bloqueadores de IL-5, mepolizumab y reslizumab, como tratamiento adyuvante del asma eosinofílica grave (19). Un anticuerpo monoclonal contra IL-5R α , el ben- ralizumab, fue motivo de informe de seguridad y eficacia en el asma eosinofílica grave en estudios de fase III (20). También se han usado preparados contra IL-5 fuera de contexto para tratar el síndrome hipereosinofílico (HES, por sus siglas en inglés). Asimismo, debe señalarse que hay subgrupos de individuos con HES que portan el gen de fusión FIP1L1-PDGFRA (F/P+ variante) o presentan aumento de la producción de IL-5 por una población de linfocitos T ampliada en forma clonal (variante lin- focítica), con frecuencia máxima caracterizada por un fenotipo CD3 − CD4 + . Para los pacientes con F/P+, la imatinib, un inhibidor de la cinasa de tirosina de LMW, se convirtió en el tratamiento ideal. 2 y la diferencia- ción de las células cebadas, son funciones de IL-9. De inicio se informó de un anticuerpo monoclonal contra IL-9, el enokizumab (MEDI-528), con eficacia clínica probable. Sin embargo, estudios adicionales no pudie- ron alcanzar los puntos de desenlace de eficacia (21). No hay estudios actuales de productos contra IL-9 para tratar el asma o enfermedades relacionadas. Contra las interleucinas 12 y 23 Las IL-12 e IL-23 participan en la función efectora de los linfocitos T y cuentan con una subunidad común, p40. Los receptores de IL-12 e IL-23 se encuentran en las células dendríticas y los linfocitos T activados, que se cree son importantes para mediar el asma, la dermatitis

inhibe la respuesta asmática temprana inducida por alér- genos (4). El quilizumab actúa sobre el segmento prin- cipal M 1 de la IgE expresada en las membranas y cuenta con un informe de eficacia y seguridad en los adul- tos con asma alérgica mal controlada (5). En los estudios de la rinitis por ambrosía se describe alguna mejoría sintomática con el uso de omalizumab en pacientes con cifras notoriamente disminuidas de la IgE libre y aumentadas de la IgE unida (6). Los estudios del omalizumab para la dermatitis atópica tuvieron re- sultados tanto positivos como negativos (7, 8). A la fe- cha, no ha habido informes de inducción de respuesta de anticuerpos por el omalizumab en los seres huma- nos. Si bien el efecto secundario más frecuente ha sido la aparición de erupciones urticariformes, los pacientes presentaron otros efectos adversos que incluyen la rara probabilidad de anafilaxia (9). El receptor de IL-4 e IL-13 comparte la misma cadena IL-4R α . La cadena γ compartida forma la otra mitad del receptor de IL-4, en tanto la cadena IL-13R α 1 es la otra mitad del receptor de IL-13. Ambas citocinas comparten vías de señal y participan en la activación de eosinófilos y la síntesis de IgE (10). El anticuerpo monoclonal con- tra la IL-4, pascolizumab, fue bien tolerado pero careció de eficacia (11). La pitrakinra, un anticuerpo contra IL- 4R α /IL-13R α , no pudo mostrar eficacia significativa en el asma (12). Asimismo, ha habido informes de seguri- dad y eficacia del dupilumab, un anticuerpo monoclonal contra IL-4R α en ambas, el asma eosinofílica persistente y la dermatitis atópica de moderada a grave (13, 14). El anrukinzumab es un anticuerpo contra IL-13 en proceso de estudio para el tratamiento del asma y la co- litis ulcerativa (15). Además, se informa que otro anti- cuerpo contra IL-13, lebrikizumab, es eficaz para tratar el asma, en particular en aquellos sujetos con cifras altas de periostina (16). El tralokinumab también se une a la IL-13 soluble y hay informes de su eficacia para tratar el asma incontrolable grave solo de aquellos sujetos con ci- fras elevadas de periostina y dipeptidilpeptidasa-4 (17). Anticuerpos contra las interleucinas 4 y 13

Contra interleucina 9 Ambas, la activación de linfocitos T H SAMPLE

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SECCIÓN IX • FARMACOLOGÍA

descendente de la función y la proliferación de los linfo- citos T H 2 CD4 + (24). La participación de los interferones en las enfermedades mediadas por IgE es esencialmente inexistente, por el riesgo de efectos secundarios, que in- cluyen fiebre, calosfríos, cefalea, exantema, depresión e incluso suicidio, que, en general, rebasan a cualquier posible beneficio (30). Asimismo, se informó de mejoría clínica en pacientes con dermatitis atópica grave (31). Como se describió antes, hay fármacos nuevos más segu- ros para tratar la enfermedad mediada por IgE, así como el asma alérgica. Inhibidores de quimiocinas Las quimiocinas tienen participación importante en la migración de una variedad de células, que incluyen a las cebadas, basófilos, eosinófilos y linfocitos T H 2. El recep- tor 3 de la quimiocina CC (CCR3) es particularmente importante para la migración de los eosinófilos. Por lo tanto, se estudiaron el fármaco contra CCR3 de LMW, BMS-639623, y el antagonista de CCR4, GSK2239633, en ensayos clínicos para el asma (32-34). No hay en la actualidad estudios de productos biológicos contra qui- miocinas o fármacos LMW para el asma, la dermatitis atópica o las enfermedades relacionadas. A los factores de transcripción anterógrada se puede ac- tivar por una variedad de rutas de cinasas en las vías aé- reas, con el resultado de la inactivación de muchos tipos de celulares y la producción de diversos mediadores de inflamación (35). La tirosina cinasa esplénica (Syk) re- gula una vía importante para la activación y la desgranu- lación de las células cebadas de las vías aéreas (36). Los inhibidores R112 y R343 de Syk de LMW han sido mo- tivo de informe de disminución de síntomas en la rinitis alérgica y el asma (37). Las proteínas de transcripción activadoras de la transducción de señales (STAT, por sus siglas en inglés) se encargan de la transmisión de señales intracelulares iniciadas por las citocinas. Las citocinas de linfocitos T H 2, IL-4 e IL-13 causan activación de STAT6 (38); las citocinas de linfocitos T H 1 producen activación de STAT1. Asimismo, se informó que un oligonucleó- tido de STAT1, AVT-01, estaba en un estudio clínico de fase II del asma (39). Sin embargo, no hay estudios ac- tuales en proceso de inhibidores de Syk o antagonistas de STAT. Receptor 2 de la prostaglandina D 2 Un receptor importante de la prostaglandina D 2 (PGD 2 ) , también conocido como molécula homó- loga del receptor de quimioatracción expresada en los ■ FÁRMACOS DE BAJO PESO MOLECULAR Inhibidores de cinasas y factores de transcripción

atópica y las enfermedades relacionadas. El ustekinumab es un anticuerpo monoclonal contra p40 aprobado por la EMA y la FDA para tratar la psoriasis. Además, se cuenta con informes de su eficacia en la dermatitis atópica, pero ningún estudio con distribución aleatoria (22). Contra la interleucina 17 La IL-17 puede participar en el asma neutrofílica resis- tente a los esteroides (23). El secukinumab, un anti- cuerpo monoclonal contra IL-17A, se aprobó para tratar la psoriasis y la espondilitis anquilosante. Si bien no hubo eficacia con el brodalumab, un anticuerpo mono- clonal contra el receptor de IL-17 en el estudio del asma, pudiese haber un subgrupo de pacientes con asma y ci- fras altas de IL-17 en quienes el tratamiento contra IL-17 sería eficaz (24). Linfopoyetina estromal tímica La linfopoyetina del estroma tímico (TSLP, por sus si- glas en inglés) es una citocina producida por las células epiteliales que inicia y promueve las respuestas T H 2. El receptor de TSLP se sabe que está presente en los eo- sinófilos, basófilos, las células cebadas y los linfocitos innatos de tipo 2 (25). El AMG-157 es un anticuerpo monoclonal dirigido contra la TSLP que mostró eficacia para disminuir la broncoconstricción de fases temprana y tardía inducida por alérgenos (26). Asimismo, hay es- tudios en proceso con uso de AMG-157 como adyuvante de la inmunoterapia en el gato. Contra el factor α de necrosis antitumoral Bien se sabe que el factor α de necrosis tumoral (TNF- α ) está involucrado en la inflamación de ciertas enfermeda- des vinculadas con los linfocitos T H 1, como la psoriasis y la artritis reumatoide. En esas enfermedades los trata- mientos contra el TNF- α han producido mejoría clínica significativa. En pacientes con asma grave dependiente de esteroides, el TNF- α puede regularse también en forma ascendente, con reclutamiento de neutrófilos y eosinófilos al interior de las vías aéreas resultante (27). Si bien hubo entusiasmo inicial por el tratamiento contra TNF- α , se ha visto obstaculizado por preocupaciones en cuanto a la seguridad. Además, posiblemente la eficacia del tratamiento contra TNF- α se confine a un pequeño subgrupo de pacientes con asma grave, que presentan concentraciones altas de TNF- α en el esputo (28).

es el DP 2 Interferones El interferón γ recombinante (IFN- γ ) está disponible como tratamiento aprobado por la FDA para la enferme- dad granulomatosa crónica (29). También se sabe que el IFN- γ suprime la producción de IgE y causa regulación SAMPLE

CAPÍTULO 38 • NUEvOS TRATAMIENTOS INMUNOLÓGICOS, INCLUIDOS LOS BIOLÓGICOS 795

2). A través de

la formación de hueso que la prednisona en el modelo de rata (49). Hasta ahora no se han informado éxitos de SEGRAM en humanos. En fecha reciente se encontró que los receptores del sabor amargo (TAS2R) se expresan en el músculo liso de las vías aéreas humanas. La activación de los TAS2R causa una relajación notoria del músculo liso (50); se sugirió que los compuestos que activan TAS2R pudiesen constituir una nueva clase de broncodilatadores para el tratamiento de las enfermedades pulmonares obstructi- vas, porque actúan de manera diferente a los agonistas β o los antimuscarínicos. No ha habido informes aún de tales sustancias. ■ PROBIÓTICOS De acuerdo con el informe del 2001 de la World Health Organization Expert Consultation, los probióticos son “microorganismos vivos que cuando son administrados en cantidades adecuadas confieren un beneficio para la salud del hospedero” (51). Aunque hay motivos razo- nables para prever beneficios de los probióticos, en la actualidad no hay recomendaciones positivas de socie- dad médica internacional alguna para usar los probióti- cos o los nutrimentos prebióticos, que se requieran para el tratamiento o la prevención de alergias alimentarias (52). No hay tampoco recomendaciones con relación a la prevención de la rinitis alérgica o el asma, Pero sí hay recomendaciones controvertidas para la prevención del eccema en lactantes de alto riesgo (52). Aunque ha ha- bido varios estudios con informe de un beneficio con los probióticos en la prevención de la enfermedad atópica, como el eccema, otros no han podido respaldarlo (53). Ninguno de los estudios mostró efecto preventivo claro alguno sobre la sensibilización y tampoco en enferme- dad alérgica alguna, además de la dermatitis atópica. El término probiótico suele usarse laxamente para incluir cepas de bacterias con poca capacidad inmuno- rreguladora demostrada o estudios de comparación para respaldar dicha actividad. No se sabe si sus efectos en los sistemas experimentales tienen alguna importancia clínica. Finalmente, poco se sabe del gran ecosistema in- testinal complejo. Las explicaciones para los resultados variados entre estudios incluyen factores del hospedero, como las diferencias genéticas en las respuestas microbia- nas y la predisposición alérgica. Los resultados variables comunicados pueden también ser producto de factores ambientales, incluyendo la flora intestinal microbiana previa, los microorganismos individuales elegidos para incluir en los probióticos, la dieta y el tratamiento del hospedero con antibióticos (54). No obstante, continúan realizándose y comunicán- dose estudios clínicos. Con esto se tiene la esperanza de que habrá una mejor comprensión de qué individuos posiblemente se beneficien de cuál probiótico, ya que se

linfocitos T auxiliares de tipo 2 (CRT H

puede inducir el reclutamiento y

ese receptor, la PGD 2

2. En este sentido, se

la activación de los linfocitos T H

cree que la PGD 2 es un mediador importante de la infla- mación que caracteriza a enfermedades como la rinitis alérgica y la respiratoria exacerbada por el ácido acetilsa- licílico. Dos antagonistas del CRT H 2 de LMW, QAW039 (fevipiprant) y AZD 1981, están en proceso de valora- ción para tratar el asma alérgica (40, 41). Receptores muscarínicos En el contexto de la inflamación asmática hay una ma- yor actividad parasimpática; por lo tanto, los fármacos antimuscarínicos, como el tiotropio, el umeclidinio y el aclidinio, ya tienen aprobación de uso para tratar la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Las células de músculo liso de las vías aéreas expresan ambos receptores, M 2 y M 3 ; la producción de moco es causada principalmente por los receptores M 3 (42). Los fármacos antimuscarínicos más recientes estudiados para el asma y la EPOC son más selectivos del M 3 y de muy larga du- ración (43), e incluyen al glucopirrolato y el bromuro de darotropio (44, 45). Selectinas Hay tres selectinas, glucoproteínas de adhesión celular: E, L y P, presentes en el endotelio, los leucocitos y las plaquetas, respectivamente (46). Las selectinas tienen capacidad de inducción de la activación celular y, por lo tanto, son objetivos para la supresión de la inflama- ción alérgica. Un antagonista de todas las selectinas, la bimosiamosa, cuenta con el informe de disminuir los eo- sinófilos del esputo y las reacciones de fase tardía. Aun- que no hay estudios en proceso de la bimosiamosa en el asma, se ha comunicado que es un producto terapéutico de LMW promisorio para la EPOC (47).

Otros objetivos moleculares en las enfermedades alérgicas Para esto, hay interés por el desarrollo de compues- tos glucocorticoesteroides nuevos, que conserven las acciones de transrepresión de su receptor, que se cree son importantes para las acciones antiinflamatorias. Estos nuevos glucocorticoesteroides tendrían una acti- vidad relativamente escasa de transactivación, asumi- da como la causa de efectos secundarios indeseables. Estos compuestos se clasifican como agonistas selectivos del receptor de glucocorticoesteroides (SEGRA, por sus siglas en inglés) o reguladores selectivos del receptor de glucocorticoides (SEGRM, por sus siglas en inglés), am- bos colectivamente llamados agonistas y reguladores se- lectivos del receptor de glucocorticoides (SEGRAM, por sus siglas en inglés) (48). Uno de tales compuestos es el AL-438, que causó menos hiperglucemia e inhibición de SAMPLE

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SECCIÓN IX • FARMACOLOGÍA

realicen estudios, que incluyan la caracterización cuida- dosa de los sujetos y la composición de los probióticos.

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■ CONCLUSIÓN Los tratamientos inmunológicos nuevos ofrecen la espe- ranza de verdaderas revoluciones en el tratamiento del asma y las afecciones inmunológicas alérgicas. Los cono- cimientos obtenidos de la investigación básica han llevado a tratamientos potenciales, pero aún no se establece su eficacia clínica. Cuando se pone a la disposición un an- tagonista o un modificador biológico, su administración ayuda a reforzar o disminuir al mínimo la contribución del agonista o reactivo biológico en el proceso patológico. Por ejemplo, se sabe que el factor activador de plaque- tas (PAF, por sus siglas en inglés) es broncoconstrictor y un potente quimiotáctico de eosinófilos. A la fecha, los antagonistas de PAF han tenido efectos muy leves en la inhibición de procesos inducidos por alérgenos, en con- traposición con las respuestas bronquiales inducidas por PAF. Así, la contribución del PAF a las respuestas bron- quiales inducidas por alérgenos parece menor de lo que inicialmente se previó, con base en la potencia del PAF como broncoconstrictor. Los nuevos tratamientos requieren ser seguros, si se planea su uso amplio. Los médicos deben estar al tanto de los posibles efectos positivos o negativos inesperados cuando los usen. Por ejemplo, la administración de un tratamiento inmunológico nuevo en los pacientes con asma y rinitis alérgica pudiese exacerbar de manera concomitante la artritis reumatoide que padecen, o vi- ceversa. Sin embargo, habrá oportunidades para revo- lucionar el tratamiento y el aprender cómo usar mejor los nuevos fármacos involucrará estudios de farmacolo- gía, clínicos, de eficacia y de vigilancia después de su autorización. ■ REFERENCIAS 1. Corren J. Asthma phenotypes and endotypes: an evolving paradigm for classification. Discov Med . 2013;83:243–249. 2. Galli SJ, Tsai M. IgE and mast cells in allergic disease. Nat Med . 2012;18:693-704. 3. Lowe PJ, Tannenbaum S, Gautier A, et al. Relationship between omalizumab pharmacokinetics, IgE pharmacod- ynamics and symptoms in patiens with severe persis- tent allergic (IgE-mediated) asthma. Br J Clin Pharmacol . 2009:68:61-76. 4. Gauvreau GM, Arm JP, Boulet LP, et al. Efficacy and safety of multiple doses of QGE031 (ligelizumab) versus oma- lizumab and placebo in inhibiting allergen-induced early asthmatic responses. J Allergy Clin Immunol . 2016;138: 1051-1059. 5. Harris JM, Maciuca R, Bradley MS, et al. A randomized trial of the efficacy and safety of quilizumab in adults with inadequately controlled allergic asthma. Respir Res . 2016;17:29-39.

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