González. MW. Reumatología_3ed

132

Parte II Principales enfermedades reumáticas

• Rara vez ocurren infecciones graves con los antagonistas de TNF- α . Los antagonistas de TNF- α están contraindicados en los pacientes con infecciones crónicas indoloras , como osteomielitis o tuberculosis (TB), y en cualquiera con una infección activa. Debe hacerse una detección de TB latente con una prueba de liberación de interferón γ antes de iniciar el tratamiento con un antagonista de TNF, y aquellos pacientes con resultado positivo deben recibir isoniacida antes de iniciar el tratamiento. También se recomiendan ahora las pruebas anuales de la TB latente durante el tratamiento con un antagonista de TNF- α . El tratamiento con un antagonista de TNF- α debe suspenderse temporalmente en los pa- cientes que se someten a una intervención quirúrgica. • Deben usarse los antagonistas de TNF- α con precaución extrema en los pacientes con insu ciencia cardiaca congestiva o enfermedad coronaria signi cativa. • Los efectos secundarios raros incluyen trastornos desmielinizantes y síndromes similares al lu- pus con anticuerpos positivos, como AAN, con o sin otras manifestaciones de LES. • No hay consenso en la actualidad acerca del riesgo de linfoma y cáncer con el uso de estos fár- macos; pero si su uso está justi cado en los pacientes con tales trastornos, es necesario vigilarlos estrechamente. Otros tratamientos no farmacológicos • Los servicios médicos auxiliares pueden aumentar las estrategias terapéuticas para los pacien- tes con AR en cualquier etapa de la enfermedad. • La terapia ocupacional suele centrarse en la mano y la muñeca, y puede ayudar a los pacientes con férulas, simpli cación laboral, actividades de la vida diaria y dispositivos de asistencia. • La sioterapia ayuda en los ejercicios de estiramiento y reforzamiento de las articulaciones grandes, como las de hombro y rodilla, la valoración de la marcha y el ajuste con muletas y bas- tones. Es apropiado un ejercicio moderado para todos los pacientes, y puede ayudar a disminuir la rigidez y mantener el rango de movimiento articular. Tratamiento quirúrgico • La cirugía ortopédica para corregir deformidades de la mano y sustituir articulaciones grandes, como cadera, rodilla y hombro, puede bene ciar a los pacientes con enfermedad avanzada. • La principal indicación de intervención quirúrgica reconstructiva de la mano es la alteración funcional refractaria que limita las actividades de la vida diaria. • También debe considerarse la artroplastia total para sustituir la rodilla o la cadera cuando el dolor no logra controlarse adecuadamente con medicamentos, o cuando la inestabilidad de la articulación causa un riesgo signi cativo de caídas. COMPLICACIONES • Los pacientes con AR son susceptibles a infecciones por los medicamentos inmunosupresores usados para su tratamiento. • Los afectados por AR tienen mayor riesgo de sufrir trastornos linfoproliferativos , en particu- lar linfomas . • La inestabilidad cervical en la articulación atlantoaxial es una complicación de la AR grave de larga duración. Es particularmente importante la valoración de la inestabilidad cervical en el contexto perioperatorio, cuando la extensión del cuello para la intubación puede provocar una afección de la médula espinal, con alteración neurológica resultante. Deben realizarse radiogra- fías de la columna cervical, incluidas las proyecciones laterales en exión y extensión. • La vasculitis reumatoide suele vincularse con AR de larga duración, grave y erosiva. Las mo- noneuritis múltiples y las úlceras cutáneas son manifestaciones frecuentes de la vasculitis reu- matoide. • Hay datos recientes acerca de que el estado in amatorio en la AR es un factor de riesgo inde- pendiente de la enfermedad cardiovascular . SAMPLE