González. MW. Reumatología_3ed

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Parte II Principales enfermedades reumáticas

enzima peptidil arginina desaminasa (PAD). De las cuatro isoformas, PAD 2 y PAD 4 son las más abundantes en la membrana sinovial in amada. En la AR ocurre aumento de la citrulinación de la membrana sinovial in amada y se producen anticuerpos contra esas proteínas citrulinadas ( anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico [anti-CCP] ) por las poblaciones de células B.

DIAGNÓSTICO Cuadro clínico Historia clínica

• El cuadro clínico y la evolución de la AR son variables. Por lo general, los pacientes se pre- sentan con un inicio insidioso de dolor articular simétrico , edema y rigidez matutina , que empeoran durante varias semanas. Son manifestaciones menos frecuentes la poliartritis aguda rápidamente progresiva, y, más rara vez, la monoartritis. • La AR por lo general afecta las articulaciones pequeñas de las manos (muñecas, metacarpofa- lángicas [MCF] e interfalángicas proximales [IFP]), y de los pies (metatarsofalángicas [MTF]). También se afectan las articulaciones grandes, que incluyen hombro, rodilla, tobillo, codo y cadera. • La gravedad y duración de la rigidez matutina a menudo se relacionan con la actividad total de la enfermedad. • El malestar general y la fatiga a menudo acompañan la in amación activa. • Durante la evolución de la AR, los pacientes a menudo experimentan un patrón de aparición y desaparición de la sinovitis, asociado con una lesión estructural progresiva que provoca defor- midades signi cativas y discapacidad en las etapas avanzadas del proceso. La lesión extensa de las articulaciones quizá conlleve limitaciones funcionales, así como afección neurológica, que causan los síntomas de debilidad y la atro a musculares. • La mayor parte de la destrucción articular ocurre en los primeros años de la enfermedad, por tanto, es importante diagnosticar y tratar oportunamente la AR . Exploración física • Los datos físicos de la AR implican la identi cación de in amación articular simétrica en una etapa temprana de la evolución de la enfermedad y las manifestaciones de destrucción articular con la afección crónica. • La sinovitis activa se caracteriza por aumento de temperatura local, edema, dolor y derrames palpables. Se aprecia proliferación sinovial a la exploración física por la presencia de tejido blando o de consistencia gomosa alrededor de los bordes articulares. Con frecuencia se percibe aumento local de la temperatura articular , aunque es raro el eritema. • El rango de movimiento puede ser restringido en las articulaciones con derrames signi cati- vos, incluyendo las articulaciones profundas que no pueden mostrar otros signos de in ama- ción. La destrucción crónica de las articulaciones con importante grado de pérdida de cartílago produce crepitación a la palpación. • Hay manifestaciones articulares especí cas: Las muñecas se afectan en la mayoría de los pacientes y con el tiempo quizá haya subluxa- ción radiocubital y de los huesos del carpo con desviación radial. La sinovitis de la muñeca puede causar pinzamiento del nervio mediano , con el resultado de un síndrome del túnel del carpo (STC) o, más rara vez, pinzamiento del nervio cubital , que da lugar al síndrome del conducto de Guyon. En las manos , las articulaciones MCF se afectan con mayor frecuencia, y cuando el daño es extenso, quizá haya desviación cubital de la mano. Las articulaciones interfalángicas proximales (IFP) se afectan con mayor frecuencia con respeto a las interfalángicas dis- tales (IFD) . La in amación crónica con destrucción de los tendones circundantes puede provocar deformidades del pulgar en forma de Z (hiperextensión de la primera articulación interfalángica con subluxación palmar de la primera MCF), cuello de cisne ( exión en la IFP, hiperextensión en la IFD) y en ojal ( exión en la IFP, hiperextensión en la IFD). La tenosinovitis de las vainas de los tendones digitales llega a provocar la formación de nódulos con atrapamiento o rotura subsiguiente de los tendones. SAMPLE