Goldberg_trauma y cuidados criticos_1ed

Capítulo 12

Reparación de las lesiones cardíacas

Zoë Maher, Valeda Yong y Jessica H. Beard

DEFINICIÓN ■ La reparación de las lesiones cardíacas es un procedimiento qui rúrgico en el que se cierra definitivamente una lesión de espesor parcial o total del corazón. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ■ La presentación clínica de un paciente con lesión cardíaca es muy variable, desde asintomática con signos vitales normales hasta paro cardíaco. Las lesiones leves y de espesor parcial pue den estar presentes en personas sin secuelas hemodinámicas. Los individuos con lesiones graves y de espesor total pueden presentarse en estado de choque o en paro cardíaco debido a un taponamiento cardíaco, hemorragia o ambos. ■ Debe mantenerse un alto índice de sospecha de lesión cardíaca en todos los pacientes con traumatismo penetrante torácico o tora coabdominal y en aquellos con mecanismo contuso importante. ■ Tradicionalmente, las lesiones penetrantes dentro de la «caja car díaca» se han asociado a un mayor riesgo de lesión cardíaca. La caja está definida superiormente por las clavículas, lateralmente por las líneas medioclaviculares e inferiormente por los márgenes costales. La utilidad clínica del concepto de caja cardíaca se ha cuestionado recientemente, con informes que indican que el mecanismo de lesión es una consideración importante a la hora de determinar el riesgo de lesión cardíaca. 1,2 ■ Los pacientes con lesiones cardíacas penetrantes pueden presen tarse en estado de choque debido a un taponamiento cardíaco. Los hallazgos de esta afección en la exploración física incluyen la tríada de Beck de taquicardia sinusal, presión venosa yugular ele vada y pulso paradójico, aunque estos dos últimos pueden no ser evidentes de inmediato en la unidad de traumatología. La taqui cardia sinusal y la hipotensión estarán presentes en la mayoría de aquellos con un taponamiento cardíaco, y la carga de volumen al principio de la reanimación puede ser eficaz para prevenir el paro cardíaco en esta población de pacientes. ■ Es probable que las personas con una lesión cardíaca que se descomprime en la cavidad torácica tengan un choque hemorrá gico refractario a la carga de volumen. Estos pacientes pueden descompensarse rápidamente hasta que ocurra un paro cardíaco o presentarse con uno. ■ En cuanto al mecanismo, el taponamiento cardíaco por lo general se observa en las heridas punzantes (por arma blanca) precordia les en el corazón, mientras que el hemotórax masivo puede ser la manifestación de una herida de bala transtorácica o toracoabdo minal o de una herida punzante que ocasiona una lesión cardíaca. ■ Los pacientes con lesión cardíaca contusa (LCC) suelen ser asinto máticos. La LCC grave, incluidos los grados III a V definidos por la American Association for the Surgery of Trauma, puede pre sentarse en estado de choque debido al taponamiento cardíaco por rotura de una cavidad cardíaca, insuficiencia cardíaca por contusión miocárdica o lesión de la arteria coronaria, lesión peri cárdica que cause herniación cardíaca o lesión valvular. Es muy infrecuente que la LCC obligue a una intervención quirúrgica. 3 ANTECEDENTES DEL PACIENTE Y HALLAZGOS FÍSICOS

ESTUDIOS POR IMAGEN Y OTRAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ■ La ecografía enfocada en traumatismos (FAST, focused assess ment with sonography for trauma ) es extremadamente útil para la evaluación inicial del paciente con sospecha de lesión car díaca. 4 El líquido pericárdico observado en la proyección subxi foidea es diagnóstico de lesión cardíaca en el contexto de un traumatismo penetrante ( Video 1 ). No obstante, la ausencia de líquido no descarta una lesión cardíaca, en especial en un paciente con hemotórax concomitante, ya que la hemorragia cardíaca puede descomprimirse en la cavidad torácica sin acu mulación de hemopericardio. 5 ■ En un contexto de traumatismo contuso, debe considerarse un derrame pericárdico fisiológico o no relacionado con el trauma tismo en pacientes estables con FAST pericárdica positiva. Aunque la evaluación de la resistencia cardiovascular no es un compo nente de la FAST, la ecografía cardíaca puede ser útil para detectar signos de insuficiencia cardíaca debida a LCC. Estos hallazgos pueden incluir fracción de eyección disminuida, insuficiencia val vular o anomalías en la región del movimiento de la pared. ■ La radiografía de tórax es un complemento útil en la evalua ción del paciente con lesión cardíaca. La ausencia de hemotórax con una FAST pericárdica negativa reduce en gran medida la sospecha de lesión cardíaca grave. Sin embargo, la presencia de hemotórax con una proyección pericárdica negativa no des carta la posibilidad de lesión cardíaca, como ya se ha descrito. El hemotórax combinado con derrame pericárdico puede influir en la elección de la incisión quirúrgica. ■ La tomografía computarizada de tórax puede ayudar a acla rar la trayectoria de la lesión y evaluar los hallazgos secundarios de lesión cardíaca en pacientes estables con exploración física o radiografía no concluyentes. 6 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ■ Una persona que no se encuentra estable, con una lesión cardíaca diagnosticada mediante exploración física, radiografía de tórax (hemotórax) o FAST, debe tratarse en el quirófano. Asimismo, el paciente estable con una trayectoria penetrante preocupante y una FAST pericárdica positiva también debe ser intervenido quirúrgicamente. Planificación preoperatoria ■ En los pacientes con sospecha de lesión cardíaca y fisiología de taponamiento, la optimización de la precarga cardíaca antes de la colocación de la sonda pleural puede prevenir un paro cardíaco en el momento de la intubación. Debe notificarse al personal de anestesia de la sospecha de lesión cardíaca, así como al perso nal de quirófano. En el paciente hemodinámicamente aceptable con sospecha de lesión cardíaca debe considerarse la posibilidad de prepararlo y cubrirlo antes de la inducción. 7 También debe disponerse de una sierra esternal. Se debe iniciar el protocolo de transfusión masiva para los individuos con desangramiento o alto riesgo de exanguinación, y debe tenerse en cuenta el sistema de autotransfusión si está disponible. ■ Los pacientes con sospecha de lesión cardíaca que llegan en paro cardíaco con tiempos prehospitalarios cortos o que

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