Fletcher- Epidemiología clínica 6.ed

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Capítulo 6: Riesgo: exposición a la enfermedad

ALEATORIZACIÓN MENDELIANA En algunos casos, los investigadores pueden aprovechar- se de la información genética para reducir las probabili- dades de confusión en un estudio de cohorte o de casos y controles, mediante el uso de una estrategia denomi- nada aleatorización mendeliana . Algunas mutaciones genéticas pueden producir niveles predecibles de exposi- ción en individuos que portan el gen; la medición de los genes puede usarse como un sustituto de la medición de niveles de exposición. Es posible conducir un estudio de cohorte mediante la comparación de la evolución en la cohorte con el gen (expuesta) con la de la cohorte sin el gen (sin exposición). A diferencia de las exposiciones en los estudios de observación tradicionales, un rasgo gené- tico debería tener, en teoría, una distribución aleatoria entre los individuos de una población. Si la presencia del gen no se relaciona con otros factores de riesgo, enton- ces los factores de confusión tendrían distribución alea- toria entre las dos cohortes, al igual que en un estudio aleatorizado. Ejemplo Las concentraciones de lípidos en sangre se han estu- diado ampliamente como factores de riesgo y objetivos terapéuticos en la enfermedad cardiovascular (ECV). El tratamiento con estatinas disminuye las concentracio- nes de lipoproteínas de baja densidad (LDL, low-density lipoproteins ) y reduce la mortalidad de origen cardiaco. El riesgo cardiovascular asociado con las lipoproteínas de alta densidad (HDL, high-density lipoproteins ) es me- nos claro. En estudios de observación convencionales, el incremento de las concentraciones de HDL se ha re- lacionado con una disminución de las tasas de ECV. Sin embargo, el incremento aislado de HDL no es habitual, y a menudo se produce junto con una reducción de las concentraciones de LDL. ¿Se confunde la asociación de las HDL con la ECV por el comportamiento de las LDL u otros factores? Estudios genéticos han tratado de determinar el efecto independiente de las HDL. Se rea- lizó un estudio de cohorte prospectivo con 150000 adultos procedentes de China para evaluar los factores de riesgo para ECV y otras enfermedades crónicas (15). Se extrajo sangre y se almacenó en el momento en que comenzaron su participación en el estudio, y se deter- minaron las tasas de ECV en el seguimiento después de 9 años. Los investigadores iden tificar on cinco genes asociados con concentraciones más elevadas de HDL, sin cambios en las LDL, y analizaron la evolución car- diovascular de la cohorte mediante la comparación de los portadores del gen con los no portadores. No hubo diferencias en los grupos con respecto al riesgo de en- fermedad cardiaca o accidente cerebrovascular, si bien los portadores del gen mostraron concentraciones más elevadas de HDL. Estos estudios genéticos y otros simi- lares sugieren que la asociación de una concentración mayor de HDL con la disminución del riesgo cardio- vascular iden tificada en estudios de observación pre- vios pudiera haber derivado de factores de confusión.

rosa péptica (14). En hombres menores de 50 años sin antecedentes de úlcera, la tasa de complicaciones es de alrededor de 1/1000 persona-años y virtualmente no hay riesgo adicional relacionado con la aspirina. El riesgo aumenta un poco con la edad entre los hombres sin ante- cedentes de úlcera. Sin embargo, entre los que tienen el antecedente de enfermedad ulcerosa, la tasa de compli- caciones aumenta demasiado con la edad, y aúnmás con el uso de aspirina. En el nivel más alto de riesgo, en hom- bres mayores de 80 años con antecedente de úlcera, la aspirina duplica el riesgode 60 a 120/1000persona-años. Este ejemplo muestra que la edad y el anteceden- te de enfermedad ulcerosa péptica modifican el efecto de la aspirina sobre las complicaciones gastrointestinales. La información adicional proporcionada por la modificación del efecto permite que los médicos ajusten sus recomen- daciones sobre el uso de aspirina acercándose más a las características de cada paciente. La confusión y la modificación del efecto son inde- pendientes el uno del otro. Una variable determinada puede ser un factor de confusión, modificador del efecto, ambos o ninguno, dependiendo de la pregunta de inves- tigación y los datos.

120

Con aspirina Sin aspirina

110

100

90

80

70

60

50

Complicaciones del tracto gastrointestinal Figura 6-5.  Ejemplo de mo dific ación del efecto. El riesgo adicional de complicaciones gastrointestinales causadas por la aspirina está modificado por la edad y los antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica. (Datos de Patrono C, Rodriguez LAG, Landolfi R, et al. Low-dose aspirin for the prevention of atherothrombosis. N Engl J Med 2005;353:2373-2383.) SAMPLE superior/1 000 personas-años 40 30 20 10 0 Antecedente de úlceras Edad (años) < 50 60–69 ≥ 80 No Sí No Sí No Sí