Fletcher- Epidemiología clínica 6.ed

100

Epidemiología clínica

TA B L A 6 - 5 Comparación de los riesgos relativos y atribuibles en la relación entre la puntuación T de la densidad mineral ósea, las fracturas y la edad Incidencia de fracturas (riesgo absoluto por 1000 personas-años) Riesgo relativo a Riesgo atribuible b por 1000 personas-años Edad Puntuación T DMO >−1.0 Puntuación T DMO <−2.0 50–59 4.5 19.0 2.63 14.4 60–69 5.6 22.0 2.78 16.4 70–79 9.5 30.5 2.37 20.3 80–99 16.5 42.0 1.97 23.8

a Ajustado. b Estimado de la figura 2 de referencia.

Datos de Siris ES, Brenneman SK, Barrett- Connor E, et al. The effect of age and bone mineral density on the absolute, excess, and relative risk of fracture in postmenopausal women aged 55-99: results from the National Osteoporosis Risk Assessment (NORA). Osteoporosis Int 2006;17:565-574.

la fracción de cáncer de pulmón causada por el taba- quismo también disminuye. Como se comentó en el capítulo 5, si un factor de riesgo relativamente débil es muy prevalente en una co­ munidad, podría ser responsable de más enfermedades que un factor de riesgo muy fuerte, pero infrecuente. La figura 6-3 ilustra este hecho para la hipertensión y el desa- rrollo de enfermedad coronaria. La figura 6-3 A muestra el riesgo atribuible (excedente) de enfermedad coronaria en base a diferentes niveles de hipertensión en un grupo de unos 2 500 hombres seguidos durante 10 años. El riesgo aumenta cuando se eleva la presión sanguínea. Sin embargo, pocos hombres tuvieron una presión arterial demasiado elevada (fig. 6-3 B). En consecuencia, el nivel más alto de hipertensión contribuyó solo con un cuarto del excedente de la enfermedad coronaria en la población (fig. 6-3 C). Por consiguiente, y de forma paradójica, los médicos podrían salvar más vidas con un tratamiento eficaz de los niveles más bajos de hipertensión arterial, en lugar de tratar los más altos. Este hecho, tan contra- rio a la creencia intuitiva del pensamiento clínico, se ha denominado «paradoja de la prevención» (8). Las medidas de riesgo de la población se incluyen con menos frecuencia que las medidas de riesgo absoluto, atri- buible y relativo, pero una consulta clínica concreta tiene el mismo valor de población para el médico que para los encargados de diseñar políticas sanitarias. Además, la forma en que la prevalencia de la exposición afecta al riesgo de la comunidad puede ser importante para la asistencia de pacientes concretos. Por ejemplo, cuando los pacientes no pueden proporcionar sus antecedentes o cuando les resulta difícil reconocer la exposición, los médicos dependen de la prevalencia de exposición habi- tual para calcular las probabilidades de varias enfermeda- des. Cuando se consideran las causas tratables de la cirrosis en un paciente estadunidense, es más útil pensar en el alcohol que en los esquistosomas, puesto que muy pocos estadunidenses están expuestos a Schistosoma mansoni . Obviamente, en el delta del Nilo, donde la esquistoso-

En la mayor parte de las situaciones clínicas, lo más claro es simplemente concentrarse en el riesgo atribuible al comparar los riesgos absolutos en las personas expues- tas y las no expuestas. Irónicamente, ya que la mayoría de la investigación clínica muestra sus resultados como un riesgo relativo, los médicos suelen centrarse en los riesgos relativos al aconsejar a los pacientes. Riesgo de la población Otra forma de concebir el riesgo es preguntarse: «¿en qué medida contribuye un factor de riesgo a las tasas globales de enfermedad en los grupos de personas en lugar de pacientes concretos?». Esta información es útil para deci- dir qué factores de riesgo son especialmente importantes y qué factores son banales para la salud global de una comunidad, informando de cuáles son prioritarios para la implementación de los recursos sanitarios. Para calcular el riesgo de la población, es necesario tener en cuenta la frecuencia con que los miembros de una comunidad se encuentran expuestos a un factor de riesgo. El riesgo atribuible poblacional es el producto del ries- go atribuible por la prevalencia de la exposición al factor de riesgo en una población, y mide la fracción de inciden- cia de la enfermedad en una comunidad que está asociada a un factor de riesgo. También se puede medir el exceso de incidencia de la enfermedad en una población asociada a un factor de riesgo concreto mediante la fracción atri- buible poblacional , que se obtiene dividiendo el riesgo atribuible en la población entre la incidencia total de la enfermedad en la población. En el caso del tabaquismo y el cáncer de pulmón (tabla 6-4), el tabaquismo contribuye anualmente con unas 156 muertes por cáncer de pulmón por cada 100 000 hombres en la población (riesgo atri- buible en la población) y representa el 82% de todas las muertes por cáncer de pulmón en la población (fracción atribuible en la población). Considere la importancia de la prevalencia del factor de riesgo (tabaquismo) en estos cálculos. Conforme disminuyen las tasas de tabaquismo,

SAMPLE