Fletcher- Epidemiología clínica 6.ed

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Capítulo 6: Riesgo: exposición a la enfermedad

medad que surgen durante un periodo concreto en una población definida que inicialmente no sufre la afección. En los estudios de cohorte se compara la incidencia de la enfermedad en dos o más grupos que difieren en cuanto a la exposición a un posible factor de riesgo. Para com- parar los riesgos, suelen utilizarse varias medidas de la asociación entre la exposición y la enfermedad, conocidas como medidas de efecto . Dichas medidas representan diferentes conceptos de riesgo y se utilizan para propósi- tos diferentes. En la tabla 6-3 se exponen cuatro medidas de efecto junto con el riesgo absoluto y, en la tabla 6-4, se demuestra su utilización con un ejemplo sobre el riesgo de cáncer de pulmón entre fumadores y no fumadores. Riesgo absoluto El riesgo absoluto es la probabilidad de observar un epi- sodio en una población objeto de estudio. Su valor es el mismo que el de la incidencia, y ambos términos se uti- lizan a menudo de forma indistinta. El riesgo absoluto es la mejor forma de que los médicos y los pacientes entien- dan el modo en que los factores de riesgo pueden afec- tar a sus vidas. Así, como muestra la tabla 6-4, aunque el tabaquismo aumenta considerablemente las probabili­ dades de morir por un cáncer de pulmón, entre los fuma- dores el riesgo absoluto de morir por esta causa cada año en la población estudiada fue de 798.8 por cada 100000 (8 muertes por cáncer de pulmón por cada 1 000 fuma- dores por año). Riesgo atribuible Puede que alguien se pregunte: «¿cuál es el riesgo adicio- nal (incidencia) de la enfermedad tras la exposición en comparación con el riesgo que tienen las personas que no están expuestas?». La respuesta se expresa como riesgo atribuible , que es el riesgo absoluto (o incidencia) de la enfermedad en las personas expuestas menos el riesgo absoluto en las personas no expuestas. En la tabla 6-4 se muestra que el riesgo atribuible de muerte por cáncer de pulmón en los fumadores se calcula en 764.7 por 100000 por año. El riesgo atribuible es la incidencia adicional de la enfermedad relacionada con la exposición, teniendo en cuenta la incidencia básica de la enfermedad debido a otras causas. Obsérvese que esta forma de comparar las tasas implica que el factor de riesgo es una causa, y no sola- mente un marcador. Por la forma en que se calcula, el ries- go atribuible también se conoce como diferencia de riesgo , es decir, la diferencia entre dos riesgos absolutos. Riesgo relativo Por otro lado, puede que alguien se pregunte: «¿cuántas veces es más probable que las personas expuestas adquie- ran la enfermedad en comparación con las no expues- tas?». Para responder a esta pregunta se emplea el riesgo relativo o razón de riesgo , es decir, el cociente entre la incidencia en las personas expuestas y la incidencia en las personas no expuestas estimado en la tabla 6-4 como 23.4. El riesgo relativo (o una estimación del riesgo rela-

tivo, la razón de posibilidades [odds ratio] , que se expone en el capítulo 7) es el resultado que se notifica con más frecuencia en los estudios sobre riesgo, en parte por la comodidad de calcularlo, pero también porque consti- tuye un sistema métrico común en los estudios de factores de riesgo similares, pero con tasas de incidencia basales diferentes. Puesto que el riesgo relativo indica la inten- sidad de la asociación entre exposición y enfermedad, se trata de una útil medida del efecto en los estudios etiológicos. Interpretación del riesgo atribuible y el riesgo relativo Aunque el riesgo atribuible y el riesgo relativo se calculan de los mismos dos componentes —la incidencia (o el riesgo absoluto) de un desenlace en un grupo expuesto y no expuesto—, el tamaño resultante del riesgo puede parecer muy diferente, dependiendo si se usa el riesgo atribuible o el relativo. Ejemplo Suponga que un factor de riesgo duplica la probabilidad de morir de una cierta enfermedad (p. ej., el riesgo relati- vo es 2). Luego, suponga que la frecuencia del factor de riesgo varía en cuatro grupos de personas no expuestas, de 1 en 10 en un grupo, hasta 1 en 10 000 en otro grupo, como se muestra a continuación. Los cálculos resultan- tes para el riesgo relativo y el riesgo atribuible serían:

Grupo no expuesto

Grupo expuesto

Riesgo relativo

Riesgo atribuible 0.1/1000 1/1000 10/1000 100/1000

1/10000 2/10000 1/1000 2/1000

2.0 2.0 2.0 2.0

1/100

2/100

1/10

2/10

Debido a que el cálculo del riesgo relativo anula la inci- dencia, no aclara el tamaño del riesgo en las conversacio- nes con los pacientes y no ayuda mucho en la decisión de tratar de modificar el riesgo en un paciente. Proba- blemente, el paciente y el médico estarán mucho más preocupados cuando la tasa de mortalidad se duplique de 100 a 200 en 1000 que de 1 a 2 en 10000. Un ejem- plo de la vida real sobre el cambio en el riesgo absoluto, a pesar de que el riesgo relativo permanece estable, se muestra en un estudio sobre el riesgo de fractura en mu- jeres postmenopáusicas, considerando las mediciones basales de la densidad mineral ósea (DMO) y la edad (7). El riesgo relativo de una DMO baja cambió poco durante varias décadas (con un intervalo de 1.97-2.78), mientras que el riesgo atribuible casi se duplicó (14.4-23.8 por 1000 mujeres-años), pues el riesgo de fracturas aumen- tó con la edad con independencia de la DMO (tabla 6-5). SAMPLE