Feigenbaum. Ecocardiografía

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Capítulo 8  Hemodinámica

EA

IM

A

B

FIGURA 8-23.  Las imágenes muestran cómo pueden diferenciarse los chorros sistólicos de alta velocidad de ( A ) la estenosis aórtica y ( B ) la insuficiencia mitral. El chorro de la insuficiencia mitral empieza antes, durante la contracción isovolumétrica, y persiste durante más tiempo que el de la estenosis aórtica. Se proporcionan más detalles en el texto. EA, estenosis aórtica; IM, insuficiencia mitral.

incompatibles con los datos del Doppler, hay que buscar una explica- ción. Por ejemplo, la insuficiencia mitral siempre tiene una velocidad alta, habitualmente de 5m/s a 6m/s. El chorro de la estenosis aórtica suele ser menor, aunque dependerá, por supuesto, de la gravedad. Si, según el resto de los criterios, la estenosis aórtica parece leve o mode- rada, pero la velocidad según el Doppler es de 6m/s, se debe tener en cuenta la posibilidad de que el chorro represente una insuficiencia mitral. También es útil recordar que el chorro de la insuficiencia mitral tendrá una mayor duración que el período de eyección sistólico. En la figura 8-23, puede observarse la relación entre el inicio del flujo y el complejo QRS; la insuficiencia mitral se inicia mucho antes que el flujo de salida aórtico. El inicio de la insuficiencia mitral se produce en el momento del cierre de la válvula mitral, mientras que el chorro de la estenosis aórtica no se inicia hasta después de la contracción isovolumé- trica. En general, si se examinan con detalle estos intervalos de tiempo dentro de las señales Doppler, es posible diferenciar los dos chorros. APLICACIONES DE LA ECUACIÓN DE BERNOULLI En la tabla 8-2 se muestra una lista de las aplicaciones clínicas de la ecuación de Bernoulli, cuyo uso más habitual es cuantificar la gravedad de una estenosis valvular. La figura 8-24 muestra un ejemplo de esta aplicación. Mediante planimetría de la envoltura del chorro de esteno- sis se obtienen los gradientes máximo y medio. Para determinar el gra- diente medio, se miden los gradientes instantáneos en múltiples puntos

por todo el flujo y su suma se divide por la duración del flujo. La forma o contorno de la señal Doppler también proporciona información rele- vante. En la figura 8-25 pueden observarse dos ejemplos de un gradiente máximo tardío del tracto de salida del ventrículo izquierdo. Este patrón es típico de una obstrucción dinámica, como en el caso de una miocar- diopatía hipertrófica. Por el contrario, la estenosis valvular se caracteriza por una aceleración rápida del flujo sanguíneo al principio de la sístole con un pico de velocidad máxima más precoz. La aplicación de la ecuación de Bernoulli a la estenosis mitral se ha investigado en profundidad. Aunque el gradiente máximo en la válvula mitral, que se produce al principio de la diástole, puede determinarse con facilidad, tiene menos valor clínico que el gradiente medio. Siguiendo la envoltura del chorro de la estenosis mitral, se obtiene el gradiente dias- tólico medio a través de la válvula mitral (fig. 8-26). En estos ejemplos, obsérvese cómo la presencia de una onda A en el paciente con ritmo sinusal afecta al gradiente medio. Si las velocidades del chorro son rela- tivamente bajas, la ecuación simplificada de Bernoulli tenderá a sobres- timar el gradiente real porque hay escasa diferencia entre v 1 y v 2 . En esas circunstancias, sería más adecuado usar la ecuación de Bernoulli modificada (v. ec. 8-7). La resolución de esta ecuación es difícil cuando se está midiendo el gradiente medio (en lugar del máximo). La ecuación de Bernoulli tiene otras aplicaciones, ya que aporta información sobre el gradiente de presión instantáneo. La aceleración de la sangre a través de una comunicación interventricular durante la

Hemodinámica = 3,81 m/s Grad máx = 58,1 mmHg Grad medio = 34,0 mmHg Velocidad media = 2,81 m/s AMPLE Aplicaciones clínicas de la ecuación de Bernoulli Tabla 8.2 Aplicación Utilidad clínica Velocidad máxima a través de una válvula estenótica Velocidad del chorro de insuficiencia tricúspide Tracto de salida del ventrículo izquierdo: contorno y velocidad Gradiente máximo en la estenosis aórtica Presión sistólica del ventrículo derecho Gradiente en la miocardiopatía hipertrófica obstructiva Velocidad máxima a través de una comunicación interventricular Velocidad telediastólica de un chorro de insuficiencia pulmonar Velocidad a través de un conducto arterioso permeable Presión sistólica del ventrículo derecho Presión diastólica en la arteria pulmonar Presión sistólica en la arteria pulmonar IVT V Ao = 0,520 m V máx FIGURA 8-24.  El Doppler continuo se puede usar también para registrar el chorro de la estenosis aórtica. Si se mide la velocidad máxima del chorro, es posible calcular el gradiente máximo de presión con la ecuación de Bernoulli. En este ejemplo, la velocidad máxima (V máx ) es de 3,8m/s, y los gradientes máximo y medio son 58 mm Hg y 34 mm Hg, respectivamente. IVT, integral velocidad-tiempo. Insuficiencia mitral: contorno y velocidad d P/ d t ventricular izquierda