Feigenbaum. Ecocardiografía

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Capítulo 8  Hemodinámica

el momento exacto de la medición del diámetro no es algo esencial. Sin embargo, como se ha mencionado anteriormente, no siempre es válida la suposición de una forma circular. Otro método utiliza la técnica tri- dimensional (ecocardiografía o TC) para medir directamente por plani- metría el área de la sección. Con un método similar, puede registrarse el flujo a través de la vál- vula pulmonar. El volumen de muestra se localiza en la válvula pulmo- nar, generalmente en el plano basal en el eje corto. Como alternativa, sobre todo en los niños, puede usarse un plano subcostal en el eje corto. El área de la sección se mide en el diámetro del tracto de salida en el anillo. Suele ser difícil medir con precisión este diámetro en los adultos, debido a lo complicado que es visualizar el borde lateral del tracto de salida del ventrículo derecho. No obstante, es habitual hacerlo en los niños para cuantificar el volumen de eyección del ventrículo derecho. Este volumen puede compararse luego con el volumen sistólico en el lado izquierdo del corazón para evaluar comunicaciones intracardíacas y la insuficiencia valvular. Esta aplicación se comenta más adelante en esta sección. La cuantificación del volumen sistólico a través de la válvula mitral plantea también otros problemas. La velocidad del flujo en esta válvula se registra con facilidad desde los planos apicales y consta de dos fases: una onda diastólica precoz (E) y una segunda onda asociada a la sístole auricular (A). En varios estudios, se ha demostrado que se puede usar la velocidad en la válvula mitral medida con Doppler para cuantificar el volumen sistólico, siempre y cuando sea posible determinar el área de la sección del orificio de la válvula mitral. Esto puede realizarse con un plano transversal en el eje corto para efectuar una planimetría de esta área de la sección. A continuación, se realiza un registro ecocardiográ- fico de la válvula mitral, en modo M o bidimensional, para determinar el diámetro del orificio mitral durante toda la diástole. A partir de esto, se calcula el diámetro medio de la válvula mitral y se aplica la ecuación del efecto Doppler. Un método simplificado y más práctico considera el diámetro del anillo mitral medido desde los planos apicales como sus- tituto del área de la sección (fig. 8-13). La medición se debe realizar en el plano de cuatro cámaras durante el principio de la diástole. Entonces, y suponiendo una forma circular, el área se calcula con la ecuación 8-1, que es A =π r 2 . Una forma alternativa consiste en medir un segundo diá- metro en el plano apical de dos cámaras, con el que se puede obtener un valor medio para el área de la sección. A continuación, se registra la velocidad del flujo de entrada mitral a nivel del anillo y se determina la IVT mediante planimetría. La exactitud de la cuantificación del volu- men sistólico mitral es discutible. Registrar un perfil de velocidad claro en el anillo (comparado con las puntas de las valvas mitrales) puede ser complicado, y también es más difícil medir con exactitud el área de la

VM

VA

VT

VP

Área de la sección

3,1 cm

2,1 cm

3,5 cm

2,5 cm

Integral de velocidad- tiempo

24 cm

17 cm

11 cm

9 cm

Volumen de eyección

83 cm 3

83 cm 3

83 cm 3

83 cm 3

FIGURA 8-12.  Esquema que muestra el principio de conservación de la masa. Si no hay insuficien- cia valvular ni comunicaciones intracardíacas, el volumen de eyección a través de cada una de las cuatro válvulas debe ser igual. Véase el texto para más detalles. VA, válvula aórtica; VM, válvula mitral; VP, válvula pulmonar; VT, válvula tricúspide.

área de la sección y la IVT varían de manera inversa para las diferentes válvulas, pero que el producto (área de la sección× IVT) es el mismo en cada localización. Evidentemente, cada lugar plantea sus propios pro- blemas, y en cada paciente concreto la medición puede ser factible o no. La exactitud y la reproducibilidad mejorarán con la práctica. Así, si se calcula el flujo de forma habitual, puede esperarse que aumente la confianza del ecocardiografista en los resultados cuando surjan dudas sobre algún aspecto clínico. Aunque en teoría es posible medir el flujo en cualquier lugar, en la práctica suele efectuarse a través de la válvula aórtica. El registro Doppler se realiza tanto en el plano apical de cinco cámaras como en el plano apical en el eje largo, y el volumen de muestra se ubica a nivel del anillo aórtico, aproximadamente 3mm a 5mm proximal a la válvula (v. fig. 8-11). En esta localización, suele registrarse el «clic» del cierre de la válvula aórtica al final de la sístole. Si en el registro Doppler está pre- sente el ruido de apertura, el volumen de muestra debe retirarse ligera- mente hacia el tracto de salida. El área de la sección se mide registrando el plano paraesternal en el eje largo y determinando el diámetro del ani- llo aórtico durante la sístole, asumiendo que tiene una forma circular. Como el tamaño del anillo no varía demasiado durante el ciclo cardíaco,

Hemodinámica IVT = 15 cm AMPLE FIGURA 8-13.  Volumen sistólico a través de la válvula mitral. A) Se determina el área de la sección del anillo mitral. B) Se mide la velocidad del flujo a ese nivel con Doppler pulsado. Véase el texto para más detalles. D, diámetro; IVT, integral de velocidad-tiempo; VS, volumen sistólico. VS=2,5 2 × 0,785 × 15 = 74cm 2 VE = 2,5 2 0,785 15 = 74 cm 3 A B D = 2,5 cm