Feig.Manual MD Anderson_7ed

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Capítulo 6 / Sarcoma de tejidos blandos y huesos

Con base en los datos de estos estudios, se recomienda la RT junto con la cirugía de márgenes negativos para los pacientes con tumores de grado intermedio a alto para mejorar el control local. Dado que los tumores T1 ( < 5 cm) se asocian con menor frecuencia a recidivas locales, la RT puede omitirse en los casos con bajo riesgo de recidiva y már genes amplios (al menos 1 cm). Para los tumores de bajo grado, se puede considerar la RT en los casos con márgenes positivos o cercanos ( < 1 cm). Radioterapia preoperatoria frente a postoperatoria El momento óptimo de la RT para los sarcomas de tejidos blandos sigue siendo objeto de investigación activa. Existen ventajas potenciales tanto en el abordaje preoperatorio como en el postoperatorio con RT. En la RT preoperatoria, el propio tumor desplaza las estructuras normales y las protege de la exposición a la radiación, lo que ayuda a limitar la toxicidad para las estructuras normales circundantes. Además, existe la posibilidad de que la RT reduzca la carga tumoral y permita una resección quirúrgica más limitada y conservadora. El abordaje postoperatorio permite llevar a cabo una mejor evaluación histológica de las piezas resecadas sin distorsión por el efecto del tratamiento y se asocia a menos complicaciones agudas de la herida. En Canadá se llevó a cabo un ensayo multicéntrico aleatorizado en el que se comparaba la RT preoperatoria y la postoperatoria y en el que se asignó aleatoriamente a 190 pacientes con sarcomas primarios (90%) o recidivantes (10%), en su mayoría de grado intermedio o alto (83%), de tejidos blandos de las extremidades a recibir 50 Gy de RT preoperatoria o 66 Gy de RT externa postoperatoria, junto con una resección quirúrgica que conservara la extremidad. Los pacientes con márgenes positivos en el grupo de terapia preoperatoria recibieron un refuerzo postoperatorio de 16 a 20 Gy. Este estudio se interrumpió en el análisis intermedio debido a una mayor tasa de complicaciones agudas de la herida en el grupo de terapia preoperatoria (35% frente al 17%; p = 0.01). En la actualización de este estudio, con una mediana de seguimiento de 6.9 años, no se notificaron diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a las tasas de control local a 5 años (93% en el grupo de terapia preoperatoria frente al 92% en el grupo de terapia posto peratoria) y las tasas de SG a 5 años (73% en el grupo de terapia preoperatoria frente al 67% en el grupo de terapia postoperatoria; p = 0.48). En cuanto a la toxicidad tardía, el estudio halló una tasa más elevada de fibrosis de grado 2 o superior en el grupo de terapia postoperatoria (48% frente al 32%; p = 0.07), lo que se asoció a un deterioro de la función. En el MDACC, los autores preferimos el abordaje preoperatorio al postoperatorio para la mayoría de los pacientes con sarcomas de tejidos blandos de las extremidades por varias razones. En primer lugar, la RT postoperatoria tiene una mayor tasa de toxicidad tardía, que suele ser irreversible (en cambio, las complicaciones agudas de las heridas suelen ser tratables y acaban curándose). En segundo lugar, se pueden usar dosis más bajas y tamaños de campo quirúrgico más pequeños en el abordaje preoperatorio que en el postoperatorio. En tercer lugar, las tecnologías de irradiación que mejoran rápidamente, como la IMRT, son más eficaces en el contexto preoperatorio, donde pueden dirigirse al tumor con precisión y se puede reducir al mínimo la dosis de radiación administrada a las estructuras circundantes. Esto puede ser especialmente importante para evitar que la radiación dañe las articulaciones. Por último, las técnicas de cirugía plástica que incluyen procedimientos avanzados de transferencia de tejidos se están utilizando con mayor frecuencia en pacientes con heridas de alto riesgo, con lo que se puede conseguir una elevada tasa de éxito ( > 90%) de las heridas cicatrizadas a partir de una operación en un solo tiempo. La estrategia terapéutica para los sarcomas de las extremidades tratados en el MDACC se resume en la figura 6-3. Ciertos tipos histológicos de sarcomas de tejidos blandos son más susceptibles a la RT, sobre todo el liposarcoma mixoide. En el ensayo controlado no aleatorizado Dose Reduction of Preoperative Radiotherapy in Myxoid Liposarcoma se intentó reducir la dosis de RT preoperatoria en el liposarcoma mixoide, dada su conocida susceptibilidad a la radiación. El objetivo era determinar si la disminución de la dosis total de radiación producía un decremento de la toxicidad de la radiación sin comprometer los resultados oncológicos. Se incluyó a 79 pacientes, 77 de los cuales fueron sometidos a resección quirúrgica. Recibieron un régimen de RT de 36 Gy en fracciones de 2 Gy una vez al día, en comparación con los 50 Gy habituales. De los 77 participantes sometidos a resección quirúrgica, se observó una respuesta anatomopato lógica extensa al tratamiento en 70 pacientes (91%), con una tasa de control local del 100% y una tasa de complicaciones de la herida del 17% (en comparación con los controles históricos del 35%). Este estudio mostró que la reducción de la dosis de radiación era segura y seguía siendo oncológicamente eficaz para los pacientes con liposarcoma mixoide de las extremidades. Quimioterapia A pesar de las mejorías en el control local, las metástasis y la muerte siguen siendo problemas importantes para los pacientes con sarcomas de tejidos blandos de alto riesgo. En este grupo de alto riesgo se incluyen los sarcomas ubi cados en zonas diferentes a las extremidades, los tumores que muestran un grado histológico intermedio o alto o los tumores de gran tamaño (T2). El régimen de tratamiento para los pacientes con enfermedad localizada de alto riesgo o enfermedad metastásica suele incluir quimioterapia. La quimioterapia sistémica es un componente de especial impor tancia en el tratamiento de varios sarcomas que se dan predominantemente en niños, como el rabdomiosarcoma, el sarcoma de Ewing y el sarcoma osteógeno. Asimismo, es bien sabido que el liposarcoma mixoide y el sarcoma sinovial son sarcomas de tejidos blandos quimiosensibles.

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