Feig.Manual MD Anderson_7ed

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Capítulo 6 / Sarcoma de tejidos blandos y huesos

(46%) pacientes tenían un tumor residual. Las tasas de control local a 5 años fueron del 85% en el grupo de resección y del 78% en el grupo de no resección ( p = 0.03), a pesar de que el grupo de resección tenía una mayor proporción de már genes positivos en la resección previa a la remisión. La nueva resección siguió siendo un factor pronóstico significativo de la mejoría de la supervivencia tras el análisis de múltiples variables. El vaciamiento ganglionar (linfadenectomía) regional electivo rara vez está indicado para los pacientes con sar comas de tejidos blandos. No obstante, en los pacientes con subtipos histológicos que conllevan un alto riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos (como el rabdomiosarcoma, el sarcoma epitelioide, el sarcoma de células claras y el SPI), debe efectuarse una biopsia por aspiración con aguja fina o una biopsia con aguja gruesa de los ganglios lin fáticos radiográficamente sospechosos. En estos casos, el vaciamiento ganglionar solo se recomienda si los hallazgos son positivos. El papel de la biopsia del ganglio linfático centinela en los subtipos histológicos susceptibles de metásta sis ganglionar sigue siendo controvertido. El MDACC informó un estudio retrospectivo de 35 pacientes con metástasis ganglionares aisladas sincrónicas (43%; n = 15) o metacrónicas (57%; n = 20) de sarcomas de tejidos blandos de las extre midades sometidos a vaciamiento ganglionar. El sarcoma epitelioide (23%), el SPI (23%) y el sarcoma de células claras (17%) fueron los subtipos histológicos más frecuentes en los que se practicó un vaciamiento ganglionar por metástasis ganglionares. Las tasas estimadas de SG a 1, 2 y 5 años en pacientes con metástasis ganglionares documentadas some tidos a vaciamiento ganglionar fueron del 91%, 82% y 60%, respectivamente. Estos resultados se aproximaron más a los resultados históricos de los pacientes con enfermedad en estadio III (SG a 5 años del 50%) en comparación con la SG a 5 años de los pacientes con enfermedad en estadio IV (25%), lo que sugiere que los abordajes quirúrgicos inten sivos, como el vaciamiento ganglionar regional en pacientes con metástasis ganglionares confirmadas, pueden tener un efecto positivo en la supervivencia. Tratamiento multimodal Radioterapia El objetivo principal de la RT es optimizar el control local del tumor. Los datos de la RT complementaria en pacientes elegibles para la resección quirúrgica con conservación de las extremidades proceden de dos ensayos aleatorizados y de varios informes de una sola institución. A finales de la década de 1990, se publicaron dos ensayos controla dos aleatorizados indexados a favor de la RT postoperatoria para pacientes con sarcomas de tejidos blandos de las extremidades elegibles para resección quirúrgica con conservación de la extremidad. En el estudio, realizado por el National Cancer Institute, se asignó aleatoriamente a 91 pacientes con tumores de alto grado en las extremidades a una intervención quirúrgica para conservar las extremidades seguida de quimioterapia sola o RT más quimioterapia postoperatoria. Un segundo grupo de 50 pacientes con tumores de bajo grado fueron tratados con resección sola frente a resección con RT. Las tasas globales de control local a 10 años fueron del 98% con la RT frente al 70% sin la RT, y se observaron mejores tasas de control local con la RT en las cohortes con tumores de alto y bajo grados. Sin embargo, el análisis de la calidad de vida mostró que la RT causaba un empeoramiento de la fuerza, el edema y la amplitud de movimiento de la extremidad, aunque estos efectos adversos solían ser transitorios y apenas afectaban las actividades cotidianas. En un segundo ensayo aleatorizado realizado en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) de los Esta dos Unidos, 164 pacientes fueron asignados aleatoriamente a observación o a braquiterapia (42-45 Gy) después de una cirugía con conservación de la extremidad o resección de sarcomas de tejidos blandos superficiales del tronco. Las tasas de control local a 5 años fueron del 82% en el grupo con la braquiterapia frente al 69% en el grupo sin la bra quiterapia, respectivamente ( p = 0.04). En el análisis por subgrupos de la cohorte de tumores de bajo grado ( n = 45), la braquiterapia no proporcionó ningún beneficio en el control local ( p = 0.49). No se observó ningún beneficio para la supervivencia en el grupo de la RT en ninguno de los dos estudios. Braquiterapia La braquiterapia , que consiste en la colocación de múltiples catéteres en el lecho de resección del tumor en el momento de la cirugía, ha mostrado alcanzar tasas de control local comparables a las de la RT externa. Se han establecido direc trices que recomiendan colocar los catéteres de poscarga a intervalos de 1 cm con un margen de 2 cm alrededor del lecho quirúrgico. Por lo general, después del quinto día postoperatorio, los catéteres se cargan con fuentes radiactivas (iridio 192) que administran de 42 a 45 Gy en el lecho tumoral durante 4 a 6 días. La frecuencia de complicaciones de la herida asociadas a la braquiterapia es similar a la observada en la RT postoperatoria (10%). La principal ventaja de la braquiterapia es el menor tiempo total de tratamiento, de 4 a 6 días, en comparación con las 4 a 6 semanas que suelen requerir los regímenes de RT externa pre- o postoperatorios. La braquiterapia también produce menos dispersión de la radiación en regiones anatómicas críticas (p. ej., gónadas, articulaciones), siendo la mejoría de la función un beneficio clínico potencial. Los análisis comparativos de costos de la braquiterapia frente a la RT externa han mostrado además que los costos de la irradiación postoperatoria con braquiterapia son inferiores a los de la RT externa. No obstante, con el aumento de las técnicas de irradiación avanzadas (como la radioterapia de intensidad modulada [IMRT, intensity-modulated radiation therapy ]), la utilización de la braquiterapia ha disminuido con el tiempo.

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