Errores comunes en Medicina de urgencias - Mattu

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Capítulo 193

  Guías 2015 de la AHA/ASA para el manejo de la presión arterial en la hemorragia intracerebral aguda

Tabla 193-1 

Los pacientes con hemorragia intracerebral a menudo presentan presión arterial elevada coe- xistente. La hipertensión es tanto una causa de hemorragia intracerebral espontánea como una respuesta a una lesión fisiológica. Se cree que esta última se debe a un mayor tono simpático y un aumento de la presión intracraneal. Las elevaciones graves, que son típicas, empeoran los resulta- dos mediante la expansión de un hematoma con sangrado constante. Datos observacionales han demostrado una relación entre una presión arterial sistólica superior a 150 mm Hg en las primeras 12 h después de la hemorragia intracerebral y un aumento del doble en el riesgo de muerte o dependencia. Otros estudios han relacionado el crecimiento del hematoma con peores resultados. Dada la carga sustancial de morbilidad y mortalidad de la hemorragia intracerebral, ha resurgido la atención enfocada en la eficacia del control temprano de la presión arterial en urgencias. En la Tabla 193-1 se resumen las guías de manejo actuales de la presión arterial (2015) de la American Heart Association/American Stroke Association para la hemorragia intracerebral espontánea. A muchos médicos les preocupa que reducir la presión arterial demasiado rápido en caso de accidente vascular cerebral resulte peligroso debido a que los pacientes con hipertensión crónica y enfermedad cerebrovascular se vuelven dependientes de una presión arterial mayor de lo nor- mal para recibir una perfusión cerebral apropiada. Esto parece ser cierto en el accidente vascular cerebral isquémico, en el que un área vulnerable (penumbra isquémica) alrededor del infarto es sensible a una presión reducida. Sin embargo, las neuroimágenes modernas han demostrado que los pacientes con hemorragia intracerebral no tienen una penumbra isquémica. Esta diferencia crítica inclina la balanza hacia un manejo más intensivo de la presión arterial para tratar de preve- nir la expansión del hematoma y la reanudación del sangrado. La seguridad de una reducción intensiva de la presión arterial está apoyada por los estu- dios Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage (ATACH) e Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage (INTERACT). El estudio INTERACT aleatorizó a los pacientes con hemorragia intracerebral a un control intensivo de la presión arte- rial (objetivo de presión sistólica < 140 mm Hg en la primera hora, mantenida durante 24 h) en comparación con un control más permisivo (objetivo de presión sistólica < 180 mm Hg en la primera hora, mantenida durante 24 h). Este estudio mostró una tendencia hacia un menor crecimiento relativo y absoluto de la hemorragia en el grupo de tratamiento intensivo compa- rado con el control. Resulta importante mencionar que hubo cantidades comparables de eventos adversos y resultados funcionales de pacientes similares. El estudio aleatorizado más grande a la fecha relacionado con reducción temprana de la presión arterial en hemorragia intracerebral, el estudio INTERACT2, demostró mejoría en los resultados funcionales en pacientes con un control intensivo de la presión arterial, sin diferen- cias en la mortalidad o eventos adversos mayores no letales. En INTERACT2, los pacientes con hemorragia intracerebral y una presión sistólica entre 150 y 220 mm Hg se asignaron aleatoria- mente a un control de la presión arterial intensivo (objetivo de presión sistólica < 140 mm Hg en 1 h de la aleatorización, mantenida por 7 días) frente a uno permisivo (objetivo de presión 1. Para hemorragia intracerebral con una presión sistólica entre 150 y 220 mm Hg y sin contraindicaciones para tratamiento agudo de la presión arterial, la disminución aguda de la presión sistólica a 140 mm Hg es segura (clase I; nivel de evidencia A) e incluso eficaz para mejorar el resultado funcional (clase IIa; nivel de evidencia B). (Revisado de la guía previa.) 2. Para hemorragia intracerebral con una presión sistólica > 220 mmHg, puede considerarse una reducción intensiva de la presión arterial con infusión IV continua y monitoreo frecuente de la presión arterial (clase IIb; nivel de evidencia C). (Nueva recomendación). Las recomendaciones son clase C. Presión de perfusión cerebral = presión arterial media – presión intracraneal. AMPLE