Errores comunes en Medicina de urgencias - Mattu

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Capítulo 191

Tabla 191-1   Factores de riesgo para trombosis del seno venoso cerebral Factores de riesgo transitorios Infección: sistema nervioso central, oídos, nariz y garganta (mastoiditis, sinusitis), sepsis, tuberculosis

Embarazo y puerperio Traumatismo cefálico Punción lumbar Cirugía radical de cuello

Procedimientos neuroquirúrgicos Catéteres yugulares y subclavios Sustancias: fármacos de venta libre, l -asparaginasa, andrógenos, éxtasis, sildenafil Cetoacidosis diabética Factores de riesgo permanentes Genéticos: proteína C/S, deficiencias de antitrombina, factorV de Leiden Adquiridos: síndrome antifosfolípidos, síndrome nefrótico Neoplasias: meningioma, leucemia, linfoma

El mecanismo implicado en la trombosis del seno venoso cerebral depende del evento trom- bótico inicial. Un trombo oclusivo de las venas cerebrales causa edema localizado que es tanto citotóxico por muerte celular como vasógeno por aumento de las presiones en las vénulas. Por otro lado, un trombo en los senos causa una presión venosa aumentada de forma secundaria que disminuye el flujo de líquido cefalorraquídeo y produce un aumento de la presión intracraneal. A la larga, ambas formas de trombos conducen a una sintomatología similar por diferentes vías. El reto más grande con la trombosis del seno venoso cerebral es su curso clínico temprano inespecífico. En promedio, toma 7 días después del inicio de los síntomas para poder establecer un diagnóstico definitivo. La cefalea es el síntoma más frecuente en estos pacientes: ocurre en 90% de los casos. La cefalea puede ser el único síntoma en un principio y precede a síntomas neurológicos más específicos o preocupantes por varios días. Para complicar aún más las cosas, la presentación de la cefalea es variable, más a menudo difusa, y empeora gradualmente a lo largo de las semanas, pero a veces es unilateral o repentina e intensa al inicio de forma similar a una hemorragia subarac- noidea. Por fortuna, la mayoría de los pacientes se presenta con edema de papila. Una cefalea que empeora en posición supina o con la maniobra de Valsalva debe motivar a hacer más preguntas sobre los posibles trastornos predisponentes porque pueden ser signos de aumento de la presión intracraneal. Una convulsión debe llevar a una evaluación más detallada dado que ~40% de los pacientes con trombosis del seno venoso cerebral tendrá una actividad convulsiva más focal o generalizada –sin dejar de considerar otros diagnósticos más frecuentes que amenazan la vida, como meningitis o una lesión que ocupa espacio. Sin embargo, el diagnóstico de trombosis del seno venoso cerebral debe mantenerse en el diferencial durante las pruebas diagnósticas, sobre todo si la presión de abertura de la punción lumbar es mayor de 20 cm H 2 O. Un paciente que se presenta con una combinación de cefalea y síntomas visuales como diplopía horizontal y parálisis delVI par craneal (abducens) (secundaria a un aumento de la pre- sión intracraneal) también debe motivar a más preguntas sobre los factores de riesgo potenciales para trombosis del seno venoso cerebral. Cuando hay edema de la papila, también se justifican más imágenes para evaluar la posibilidad de una trombosis del seno venoso cerebral. Los casos graves pueden ser resultado de un infarto venoso con o sin hemorragia y edema cerebral. Estos pacientes se presentan con signos neurológicos focales que no siguen una distri- bución arterial típica de accidente vascular cerebral. El déficit neurológico más frecuente es la Anemia: drepanocítica, hemoglobinuria paroxística nocturna, policitemia, trombocitopenia Enfermedad inflamatoria: lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, granulomatosis de Wegener, enfermedad inflamatoria intestinal, sarcoidosis AMPLE