Errores comunes en Medicina de urgencias - Mattu

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Neurología

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No intervenir: determinación de la presión arterial en el accidente vascular cerebral isquémico

Amir A. Rouhani, MD

El accidente vascular cerebral se define como cualquier lesión vascular que lleva a una reducción del flujo sanguíneo cerebral a un área del cerebro que resulta en afección neurológica. El acci- dente vascular cerebral isquémico representa el 85% de los eventos vasculares cerebrales y puede ser resultado de una trombosis, embolia o hipoperfusión sistémica. El accidente vascular cerebral hemorrágico, que incluye hemorragia intracerebral y hemorragia subaracnoidea no traumática, representa el 15% restante. Después de un accidente vascular cerebral agudo, el flujo sanguíneo y por lo tanto el trans- porte de oxígeno se reducen a nivel local, lo que provoca hipoxia de las áreas cercanas al sitio de la lesión original. Dentro del lecho cerebrovascular isquémico hay dos zonas principales de lesión: la zona isquémica central y la “penumbra” isquémica. La penumbra es el tejido viable inmediatamente colindante con el centro isquémico con daño irreversible en el que las ramas distales se dilatan y la presión de perfusión es baja. El objetivo del manejo agudo del accidente vascular cerebral es salvar este tejido en penumbra y optimizar la función cerebral resultante. Un concepto central en el manejo médico de todos los accidentes vasculares cerebrales agudos se ha enfocado en mantener la presión de perfusión cerebral para optimizar la per- fusión a estas zonas de lesión. La presión de perfusión cerebral se obtiene con la siguiente fórmula: presión de perfusión cerebral = presión arterial media – presión intracerebral. La hipertensión permisiva implica evitar la reducción intensiva de la presión arterial para man- tener una presión arterial media y así conservar la presión de perfusión cerebral. En contraste con el accidente vascular cerebral hemorrágico, en el que recientemente ha habido un enfoque intenso en la reducción de la presión arterial en la fase de manejo en la sala de urgencias (véase el Capítulo 193), las guías para el accidente vascular cerebral isquémico siguen destacando la “hipertensión permisiva” –no intervenir de forma deliberada sobre la presión arte- rial en la sala de urgencias. La presión arterial elevada es una ocurrencia frecuente al momento de la presentación entre pacientes con accidente vascular cerebral isquémico, que ocurre hasta en el 75% de los casos. Esto puede deberse a hipertensión crónica subyacente, una respuesta simpática aguda u otros mecanismos relacionados con el accidente vascular cerebral. Esta respuesta hipertensiva inicial es más pronunciada justo después de un accidente vascular cerebral agudo. La presión arterial por lo general comienza a disminuir de manera espontánea en un lapso de 90 min y se reduce de modo constante a lo largo de las primeras 24 horas. Múltiples estudios han encontrado una relación en forma de U entre la presión arterial al ingreso y los resultados clínicos adversos. La hipertensión arterial extrema puede ser deleté- rea debido a que puede llevar a un empeoramiento del edema cerebral y a una transformación hemorrágica, encefalopatía, complicaciones cardiacas e insuficiencia renal. Además, la hipotensión arterial extrema puede causar una menor perfusión a múltiples órganos, en especial al cerebro isquémico. Por último, existen ciertas situaciones en las que los trastornos concomitantes, como isquemia miocárdica, disección aórtica o insuficiencia cardiaca, pueden acompañar al accidente vascular cerebral isquémico agudo y exacerbarse por la hipertensión arterial. Por lo tanto, la hiper- AMPLE