Dolor y disfunción miofascial. El manual de los puntos gatil

Prólogo

La publicación del primer volumen de Dolor y disfunción mio- fascial: manual de los puntos gatillo de Travell & Simons, en 1982, tuvo un volumen consecutivo 10 años más tarde, y en 1999 se publicó la 2.ª edición del primer volumen, que creó una revolución en la comprensión y el manejo del dolor musculoes- quelético, pero que también causó una erupción de comentarios críticos de proporciones volcánicas. La revolución representó una nueva forma de ver el dolor musculoesquelético a través del concepto del punto gatillo miofascial, un concepto que la Dra. Janet G. Travell introdujo y amplió durante las tres décadas an- teriores, más tarde acompañada por el Dr. David G. Simons, pero que nunca antes se había presentado en un texto completo. La idea de percepción de Travell, que se detallaba en el primer volumen, era la apreciación de que el dolor muscular podía pre- sentarse como dolor referido a un sitio distante. Ahora se sabe que el dolor referido está mediado por el sistema nervioso cen- tral y se asocia con los órganos viscerales, las articulaciones y el músculo, aunque en ese momento no fue del todo comprendido ni aceptado por todos. Además, la Dra. Travell identificó el pun- to gatillo miofascial como causa del dolor muscular local y del dolor referido a sitios distantes. Identificó el punto gatillo en la exploración física por palpación manual. No hubo ninguna for- ma objetiva de identificar el punto gatillo con pruebas de labo- ratorio, por ejemplo, con pruebas de imagen o de electrodiag- nóstico. La idea de que el dolor podía referirse de un lugar a otro fue ridiculizada en reuniones médicas nacionales y descar- tada como pensamiento «fantástico». La tormenta que creó Travell se debió en gran medida a la incapacidad de la profesión médica establecida para comprender el concepto de dolor mus- cular referido, junto con la incapacidad de examinar el músculo tan cuidadosamente y tan bien como ella logró hacerlo. Sin em- bargo, en los textos de Travell y Simons, faltaba un enfoque crítico, basado en la evidencia, para describir el dolor del punto gatillo y sus patrones de dolor referidos. La descripción de la Dra. Travell de estos patrones se basó en décadas de registros meticulosos de casos y de los dibujos que ella hizo de las des- cripciones del dolor de sus pacientes, pero todas sus descripcio- nes fueron cualitativas, no cuantitativas. La ciencia médica del dolor tampoco había avanzado lo suficiente como para com- prender el dolor referido. La fisiopatología de los mecanismos periféricos y centrales del dolor apenas había comenzado a reve- larse en el momento en que apareció el único volumen de la 2.ª edición en 1999, y apenas comenzaban a aparecer los marca- dores objetivos del punto gatillo miofascial, sobre todo con res- pecto al cambio electrofisiológico en el punto gatillo del múscu- lo, que ahora se conoce como ruido de la placa motora. Incluso este aspecto fue polémico durante décadas, y muchos afirmaron que no era más que una actividad eléctrica normal de la placa motora. A pesar de estas deficiencias, los textos de Travell y Si- mons fueron leídos con entusiasmo por quienes trataban el do- lor musculoesquelético. Con el paso del tiempo, y con un mayor conocimiento de la fisiopatología del dolor muscular, los textos alcanzaron un estado icónico. Han transcurrido casi 20 años desde la publicación de la 2.ª edición de Dolor y disfunción miofascial: manual de los pun- tos gatillo, y la medicina ha avanzado y cambiado mucho desde entonces. Se sabe mucho más sobre el desarrollo del dolor, sobre la sensibilización periférica y central aplicada al músculo, con importantes contribuciones de Siegfried Mense y cols., y la mo- Ahora se entiende que la nocicepción es un asunto complejo que implica la integración de un impulso de entrada sensorial multimodal, la interconexión de los centros cerebrales y la coor- dinación funcional con el sistema motor. Además, se sabe mucho más sobre la anatomía y la fisiología de los puntos gatillo miofas- ciales a través de los estudios con análisis de microdiálisis del entorno de los puntos gatillo realizado en los National Institutes of Health por Jay Shah y cols., la apariencia ecográfica del punto gatillo que han detallado Sikdar y cols. al norte de Virginia, y el trabajo realizado por Hubbard y cols. y Hong y cols. sobre las características electrodiagnósticas del punto gatillo. La impor- tancia de la fascia en el dolor de origen miofascial está experi- mentando su propia revolución. El conocimiento de la anatomía y la fisiología fascial está aumentando rápidamente, si bien aún no se ha logrado explicar del todo cómo la fascia y el músculo interactúan para producir dolor. Además, y lo más importante, la medicina se ha movido progresivamente hacia una práctica basa- da en la evidencia con apoyo científico, en lugar de un arte que solíamos enfatizar, sin denigrar el papel de la historia y la explo- ración física para definir el problema del dolor de un paciente. Todavía es necesaria una evaluación especializada e intuitiva del paciente que llamamos el arte de la medicina, tanto en el diagnós- tico como en el tratamiento. Es en este momento de gran cambio y expansión de conocimiento que aparece esta nueva edición de Dolor y disfunción miofascial: manual de los puntos gatillo. El presente volumen, la 3.ª edición del texto de Simons, Travell y Simons, actualiza las ediciones anteriores de este popu- lar recurso. Es un texto basado en la evidencia con evidencia disponible. Se han actualizado las referencias sobre la función muscular y la anatomía. Los capítulos iniciales son una intro- ducción al síndrome de dolor miofascial, escritos por Jan Dom- merholt, quien está bien familiarizado con los síndromes de dolor miofascial y es extremadamente versado en la literatura actual, pues ha escrito revisiones periódicas de la literatura en este campo durante más de una década. Dommerholt propor- ciona los antecedentes de la ciencia del dolor, revisa lo que se conoce actualmente sobre el punto gatillo y proporciona la base para una comprensión adecuada de los siguientes capítulos, en los que se detalla el diagnóstico y tratamiento de determinados puntos gatillo musculares y de los síndromes de puntos regiona- les de los puntos gatillo. También ha introducido por primera vez en este texto un análisis detallado de la anatomía y del papel de la fascia en el dolor miofascial. De gran importancia es que las modalidades de tratamiento utilizadas para el dolor miofas- cial que se describen en el texto, sobre todo en la técnica de punción seca, están respaldadas por la cita de ensayos controla- dos aleatorios, revisiones sistemáticas y metaanálisis. Se han abandonado las instrucciones detalladas de rociado y estira- miento a favor de la punción seca como tratamiento de los pun- tos gatillo. De acuerdo con la mente inquisitiva de David Si- mons y el impulso para comprender lo que subyace a los puntos gatillo miofasciales, se incluye un capítulo que trata a fondo la hipótesis integrada del punto gatillo de Simons y presenta hipó- tesis nuevas y novedosas sobre el origen de este, pero basadas en la evidencia firme de las características del punto gatillo. Asimis- mo, se incluye un capítulo sobre los factores perpetuantes, pues se reconoce que el tratamiento de un punto gatillo es el comien- AMPLE dulación del dolor central es ahora un fenómeno aceptado, gra- cias al trabajo de David Yarnitsky y otros.

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