Dobiez. Manual de emergencias obstétricas_1ed

408 Sección 6 Emergencias después del parto

Si no hay preocupación por SARM, el tratamiento antibiótico externo recomendado incluye lo siguiente: • Dicloxacilina, 500 mg por vía oral cada 6 horas, o • Cefalexina, 500 mg por vía oral cada 6 horas, o • En caso de alergia a lactámicos β , clindamicina, 300 mg por vía oral cada 6 horas Para la infección no grave por SARM: • Se pre–ere trimetoprim-sulfametoxazol, 1 a 2 comprimidos por vía oral cada 12 horas (después del periodo neonatal) o clindamicina, 300 mg por vía oral cada 6 horas. • No debe usarse trimetoprim-sulfametoxazol en madres que amamantan o bebés recién nacidos o comprometidos, por el mayor riesgo de elevación de bilirrubina y querníctero. • Es aceptable el linezolid, a dosis de 600 mg por vía oral cada 12 horas, pero hay hallazgos limita- dos sobre su excreción en la leche materna. Duración del tratamiento Se desconoce la duración óptima del tratamiento, pero se recomienda de 10 a 14 días. También puede abreviarse hasta 5 a 7 días en el contexto de una respuesta rápida. Prevención de las recurrencias El amamantamiento o la extracción con bomba frecuentes disminuyen el riesgo de recurrencias. Se reco- mienda hacer una interconsulta respecto de la lactancia, en caso de grietas del pezón, para asegurar una práctica óptima de amamantamiento. Complicaciones En casos de mastitis recurrente que reaparece en el mismo lugar o no responde a los antibióticos a pesar de cambiar el esquema, debe considerarse el carcinoma in‹amatorio de la mama. INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS/PIELONEFRITIS Fisiopatología Una IVU en el periodo posparto tiene un cuadro clínico similar al de la paciente sin embarazo. El factor de riesgo principal es el uso de sonda Foley durante el trabajo de parto o puerperio, frecuente cuando la paciente es objeto de un bloqueo epidural o se somete a cesárea. Se cree que la patogenia involucra a los microorganismos uropatógenos que ascienden desde el meato urinario o el introito vaginal, o el sembrado de los riñones o de los ganglios linfáticos por bacteriemia. 23 Etiología El microorganismo uropatógeno de más frecuente aislamiento es la Escherichia coli , con casi 6% de las cepas que producen betalactamasa de espectro ampliado (ESBL). 24 Otros microorganismos patógenos menos frecuentes incluyen especies de Enterobacteriaceae (como las de Klebsiella y Proteus ), Pseudomonas , enterococos y esta–lococos ( S. aureus sensible a meticilina [SASM] y SARM). También hay informes de IVU por especies de Candida . Consideraciones de diagnóstico El cuadro clínico típico de la cistitis aguda incluye uno o más de los siguientes: disuria, frecuencia y urgen- cia urinarias, dolor suprapúbico y hematuria. La presencia de cualquiera de las siguientes manifestaciones es sugerente de pielonefritis: –ebre ( > 38 °C), escalofríos, dolor de ‹anco, hipersensibilidad del ángulo costovertebral, así como náusea y vómito. Los síntomas atípicos incluyen dolor epigástrico o abdominal bajo. Las pacientes se encuentran en riesgo de síndrome de di–cultad respiratoria aguda (SDRA) y deben valorarse rápido cuando se quejan de inicio agudo de disnea. El diagnóstico de una IVU aguda complicada se hace con base en las siguientes manifestaciones: temperatura > 38.0 °C; signos sistémicos de infección, como escalofríos, rigidez o malestar general, e hipersensibilidad del ángulo costovertebral, que sugieren que la infección probablemente se extienda más allá de la vejiga y requiera una duración más prolongada del tratamiento. Tratamiento La valoración inicial debe determinar si se lleva a cabo el tratamiento de manera externa o si hay necesi- dad de que sea intrahospitalario. Las pacientes seleccionadas con una IVU complicada deben ingresar al SAMPLE