DiGiovanna.Osteopatía_4ed

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Osteopatía Fundamentos para el diagnóstico y tratamiento

4. ª EDICIÓN

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Osteopatía Fundamentos para el diagnóstico y tratamiento 4. ª EDICIÓN Eileen L. DiGiovanna, DO, FAAO Former Chairperson and Professor The Stanley Schiowitz, DO, FAAO Department of Osteopathic Manipulative Medicine The New York College of Osteopathic Medicine New York Institute of Technology Old Westbury, New York Fellow of the American Academy of Osteopathy

Christopher J. Amen, DO Physical Medicine and Rehabilitation

Department of Orthopaedics y Rehabilitation Renaissance School of Medicine at Stony Brook Stony Brook, New York New York Institute of Technology College of Osteopathic Medicine Old Westbury, New York Denise K. Burns, DO, FAAO Clinical Professor Department of Osteopathic Manipulative Medicine Touro College of Medicina osteopática Harlem, New York New York Institute of Technology College of Osteopathic Medicine Old Westbury, New York Fellow of the American Academy of Osteopathy SAMPLE

Av. Carrilet, 3, 9. a planta, Edificio D-Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com Revisión científica Mike Azencott, Osteópata y Fisioterapeuta, COA ATMAN (París, Francia) Frank Emil Pohlmann Profesor de educación física, fisioterapeuta y osteópata Escuela de Osteopatía. Buenos Aires Traducción

Dra. Gabriela León Jiménez Dra. Silvia Suárez Martínez Dirección editorial: Carlos Mendoza

Editora de desarrollo: Cristina Segura Flores Gerente de mercadotecnia: Juan Carlos García Cuidado de la edición: Brenda González Barajas Maquetación: Punto 5 Adaptación de portada: Jesús Mendoza Impresión: C&C Offset-China / Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2021 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-18257-67-4 Depósito legal: M-29443-2020 Edición en español de la obra original en lengua inglesa An Osteopathic Approach to Diagnosis and Treatment , de Eileen L. DiGiovanna, Christopher J. Amen y Denise K. Burns, publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2020 Wolters Kluwer Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-975171-57-5 SAMPLE

Dedicamos este libro:

A los estudiantes de osteopatía y médicos osteópatas, quienes abrazan el principio de que nuestras manos son canales de curación;

A nuestros profesores y mentores, que abrieron el camino para la profesión osteopática;

A nuestros pacientes, por brindarnos la oportunidad de curar; y a nuestras familias, que aman y apoyan la tradición osteopática.

Este libro está dedicado a todos aquellos que practican los principios osteopáticos en el tratamiento del cuerpo, la mente y el espíritu humanos.

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Prefacio

Andrew Taylor Still enfatizó que la medicina de manipu- lación osteopática se aprendió por medio del tacto y la práctica, en lugar de la memorización de procedimientos. A medida que la profesión osteopática continúa crecien- do y explorando nuevos caminos, los principios aún son los mismos. Observar. Sentir. Escuchar. Cada paciente es diferente y el manejo exitoso de la enfermedad consis- te en el tratamiento completo del cuerpo, la mente y el espíritu. La medicina osteopática requiere la individuali- zación de los tratamientos a través de la lente de las téc- nicas fundamentales que enseñamos aquí. Exhortamos a nuestros colegas a continuar con estas tradiciones, ya que son la base de la medicina osteopática. No hay dos pacientes iguales y, por lo tanto, no hay dos tratamien- tos iguales. Escuche, y el cuerpo de su paciente le habla- rá por medio de sus manos. Perfeccione las habilidades

que aprenda a través de sus estudios con la práctica. Ahí es donde ampliará su comprensión de las intricadas in- teracciones biomecánicas entre el cuerpo, la mente y el espíritu humanos. Con la 4.ª edición de Osteopatía. Fundamentos para el diagnóstico y tratamiento continuamos el legado que co- menzaron el Dr. Stanley Schiowitz y la Dra. Eileen DiGio- vanna y pasamos la antorcha a la siguiente generación de estudiantes y médicos osteópatas. Seguimos integrando las enseñanzas más recientes y avanzadas de los princi- pios y técnicas en un texto completo. Ésta es nuestra base educativa para la profesión osteopática.

Eileen L. DiGiovanna, DO, FAAO Christopher J. Amen, DO Denise K. Burns, DO, FAAO

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Agradecimientos

Queremos reconocer al personal editorial de Wolters Kluwer, incluidos Andrea Vosburgh, Matt Hauber, Tim Rinehart y todos los demás que ayudaron en este proyec- to; el personal de Touro College of Osteopathic Medicine , cuya hospitalidad y apoyo hicieron posible este proyecto; John Jackson, por su estupendo trabajo con la fotografía y las imágenes; y a nuestras familias cuyo apoyo y amor nos anima a continuar la tradición osteopática.

Un agradecimiento especial a mi nieto, Christopher J. Amen, DO, un graduado del New York College of Osteo- pathic Medicine , quien ayudó hábilmente a hacer de este texto una realidad. Gracias a los estudiantes del Touro College of Osteopathic Medicine que se ofrecieron para ser modelos de pacientes.

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Colaboradores

ALBERT J. DERUBERTIS, DO Private Practice Munster, IN

CHRISTOPHER J. AMEN, DO Physical Medicine and Rehabilitation

Department of Orthopaedics and Rehabilitation Renaissance School of Medicine at Stony Brook Stony Brook, New York New York Institute of Technology College

EILEEN L. DIGIOVANNA, DO, FAAO Former Chairperson and Professor The Stanley Schiowitz, DO, FAAO Department of Osteopathic Manipulative Medicine The New York College of Osteopathic Medicine New York Institute of Technology Old Westbury, New York Fellow of the American Academy of Osteopathy JOSEPH A. DIGIOVANNA, DO Former Acting Chairman and Associate Professor of Family Practice Former Associate Professor of Osteopathic Manipulative Medicine Smithtown, New York DENNIS J. DOWLING, DO, FAAO Attending Physician and Director of Manipulation Physical Medicine and Rehabilitation Department Nassau University Medical Center East Meadow, New York Former Professor and Chairperson The Stanley Schiowitz, DO, FAAO Department of Osteopathic Manipulative Medicine New York College of Osteopathic Medicine New York Institute of Technology Old Westbury, New York

of Osteopathic Medicine Old Westbury, New York

MARY BANIHASHEM, DO Assistant Professor Department of Osteopathic Manipulative Medicine Touro College of Osteopathic Medicine Harlem, New York

NANCY BROUS, DO Family Medicine Vidant Medical Group The Boulevard Clinic Eden, North Carolina

DENISE K. BURNS, DO, FAAO Clinical Professor Department of Osteopathic Manipulative Medicine Touro College of Osteopathic Medicine Harlem, New York New York Institute of Technology College of Osteopathic Medicine Old Westbury, New York Fellow of the American Academy of Osteopathy JOHN D. CAPOBIANCO, DO, FAAO Clinical Associate Professor The Stanley Schiowitz, DO, FAAO Department of Osteopathic Manipulative Medicine New York College of Osteopathic Medicine New York Institute of Technology Old Westbury, New York LISA R. CHUN, DO Associate Dean For Osteopathic Clinical Education California Health Science University College of Osteopathic Medicine Clovis, California HUGH ETTLINGER, DO, FAAO Associate Professor The Stanley Schiowitz, DO, FAAO Department of Osteopathic Manipulative Medicine Residency Director of Neuromusculoskeletal Medicine Saint Barnabas Hospital Bronx, New York SAMPLE BARRY S. ERNER, DO Private Practice Armonk, New York

WILLIAM THOMAS CROW, DO, FAAO Private Practice River of Life Osteopathic Center Ocoee, Florida

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Colaboradores

JONATHAN E. FENTON, DO Private Practice Winooski, Vermont MARY-THERESA FERRIS, DO Private Practice Henrico, Virginia BONNIE GINTIS, DO Retired Private Practice Burlington, Vermont DAVID J. MARTINKE, DO Private Practice Williamsville, New York

PAULA D. SCARIATI, DO, MPH Public Health and General Preventative Medicine Graduate of the New York College of Osteopathic Medicine Old Westbury, New York Assistant Professor Virginia College of Osteopathic Medicine Blacksburg, Virginia Distinguished Professor and Former Chairperson The Stanley Schiowitz, DO, FAAO Department of Osteopathic Manipulative Medicine New York College of Osteopathic Medicine New York Institute of Technology Old Westbury, New York Deceased STANLEY SCHIOWITZ, DO, FAAO Dean Emeritus

SUSAN MILANI, DO Assistant Professor and Chair of Department of Osteopathic Manipulative Medicine Touro College of Osteopathic Medicine Harlem, New York

ANITA SHOWALTER, DO Associate Dean for Clinical Education Chief of Clinical Medicine

Chief and Associate Professor of Women’s Health at Pacific Northwest University of Health Sciences Yakima, Washington

MICHAEL F. OLIVERIO, DO Private Practice Wantagh, New York DONALD E. PHYKITT, DO Private Practice Athens, Pennsylvania

CHARLES J. SMUTNY III, DO Assistant Professor

Department of Osteopathic Manipulative Medicine Campbell University School of Osteopathic Medicine Bules Creek, North Carolina

LILLIAN SOMNER, DO Private Practice Galax, Virginia TONI SPINARIS, DO Private Practice Colden, New York SANDRA D. YALE, DO Private Practice Buffalo, New York

SONIA RIVERA-MARTINEZ, DO Associate Professor Family Medicine New York Institute Of Technology College of

Osteopathic Medicine Old Westbury, New York

MICHAEL ROWANE, DO, MS, FAAFP, FAAO Associate Dean of Clinical Education at Lake Erie College of Osteopathic Medicine Erie, Pennsylvania

DAVID A. FORSTEIN, DO, FACOOG Dean Harlem Campus of Touro College of Osteopathic Medicine Harlem, New York Las siguientes personas ayudaron y aparecen en las fotografías que ilustran las técnicas descritas en este texto. SAMPLE JEREMY SHUGAR, DO Assistant Professor GRACE VASCONEZ-PEREIRA, DO, MD Clinical Assistant Professor Department of Osteopathic Manipulative Medicine Touro College of Osteopathic Medicine Harlem, New York MIKAIL VOLOKITIN, DO Assistant Professor Department of Osteopathic Manipulative Medicine Touro College of Osteopathic Medicine Harlem, New York Department of Osteopathic Medicine Touro College of Osteopathic Medicine Harlem, New York

Contenido

Prefacio vii Agradecimientos ix Colaboradores xi SECCIÓN I ASPECTOS BÁSICOS DE LA MEDICINA OSTEOPÁTICA 1 Introducción.......................................................... 2 Eileen L. DiGiovanna 2 Historia de la osteopatía ..................................... 4 Eileen L. DiGiovanna 3 Filosofía de la medicina osteopática .................... 8 Dennis J. Dowling y David J. Martinke 4 Disfunción somática............................................ 12 Eileen L. DiGiovanna 5 Consideraciones anatómicas generales ............. 18 Stanley Schiowitz, Eileen L. DiGiovanna y Nancy Brous 6 Consideraciones fisiológicas generales.............. 29 Dennis J. Dowling y Paula D. Scariati 7 Exploración estructural y documentación.......... 42 Stanley Schiowitz y Dennis J. Dowling 8 Palpación............................................................. 52 Eileen L. DiGiovanna 9 Función del ejercicio en el manejo osteopático......................................................... 54 Stanley Schiowitz y Albert J. DeRubertis

16 Técnica de Still .................................................... 74 Dennis J. Dowling 17 Técnicas de articulación y empuje ...................... 76 Eileen L. DiGiovanna 18 Conceptos de liberación miofascial .......................78 Dennis J. Dowling y Paula Scariati 19 Técnica de tensión articular ligamentosa y técnica de tensión ligamentosa equilibrada .......................................................... 85 William Thomas Crow 20 Técnicas funcionales ........................................... 89 Stanley Schiowitz 21 Osteopatía craneal ............................................. 91 Hugh Ettlinger y Bonnie Gintis 22 Puntos reflejos de Chapman .............................. 94 John D. Capobianco 23 Técnicas de inhibición e inhibición progresiva de estructuras neuromusculoesqueléticas ............................... 103 Dennis J. Dowling SECCIÓN III COLUMNA CERVICAL 24 Consideraciones anatómicas cervicales ........... 108 Stanley Schiowitz y Jonathan E. Fenton 25 Evaluación de la columna cervical .................... 112 Eileen L. DiGiovanna 26 Técnicas miofasciales ........................................ 118 Toni Spinaris y Eileen L. DiGiovanna 27 Técnicas de energía muscular ........................... 123 Nancy Brous 28 Técnicas de contratensión ( counterstrain )........ 126 Eileen L. DiGiovanna y Lillian Somner 29 Liberación posicional facilitada ........................ 129 Stanley Schiowitz 30 Técnicas de Still................................................. 131 Dennis J. Dowling 31 Técnicas de IPEN para la columna cervical ...... 136 Dennis J. Dowling 32 Técnicas de empuje .......................................... 139 Eileen L. DiGiovanna y Barry S. Erner

SECCIÓN II MANIPULACIÓN OSTEOPÁTICA 10 Historia de la medicina manual .......................... 60 Eileen L. DiGiovanna 11 Metas, clasificación y modelos de manipulación osteopática ............................. 62 Eileen L. DiGiovanna 12 Técnicas miofasciales (tejidos blandos) .............. 64 Toni Spinaris y Eileen L. DiGiovanna 13 Energía muscular ................................................ 66 Dennis J. Dowling 14 Contratensión ( counterstrain )............................. 69 Eileen L. DiGiovanna 15 Liberación posicional facilitada .......................... 72 Stanley Schiowitz SAMPLE

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Contenido

33 Tratamiento con ejercicio ................................. 142 Stanley Schiowitz y Albert J. DeRubertis 34 Aplicaciones prácticas y descripción de casos.... 146 Eileen L. DiGiovanna SECCIÓN IV COLUMNA TORÁCICA 35 Consideraciones anatómicas de la columna torácica ............................................................. 151 Jonathan E. Fenton y Donald E. Phykitt 36 Evaluación de la columna torácica ................... 155 Eileen L. DiGiovanna y Donald E. Phykitt 37 Técnicas miofasciales torácicas......................... 164 Eileen L. DiGiovanna y Toni Spinaris 38 Energía muscular de la columna torácica......... 172 Eileen L. DiGiovanna y Dennis J. Dowling 39 Técnicas de contratensión ( counterstrain ) torácica ............................................................ 175 Eileen L. DiGiovanna 40 Liberación posicional facilitada ........................ 179 Stanley Schiowitz 41 Técnicas de Still................................................. 182 Dennis J. Dowling 42 Técnicas de IPEN para la columna torácica...... 187 Dennis J. Dowling 43 Técnicas de empuje para la columna torácica....... 189 Eileen L. DiGiovanna, Dennis J. Dowling, Barry S. Erner y Paula D. Scariati 44 Tratamiento con ejercicio ................................. 193 Stanley Schiowitz y Albert J. DeRubertis 45 Aplicaciones prácticas de la columna torácica y descripción de casos........................ 198 Eileen L. DiGiovanna y Christopher J. Amen SECCIÓN V COLUMNA LUMBAR 46 Consideraciones anatómicas lumbares ............ 204 Stanley Schiowitz 47 Evaluación de la columna lumbar ..................... 208 Eileen L. DiGiovanna 48 Técnicas miofasciales ........................................ 213 Eileen L. DiGiovanna y Toni Spinaris 49 Técnicas de energía muscular para la columna lumbar .................................... 216 Sandra D. Yale, Nancy Brous y Dennis J. Dowling 50 Técnicas de contratensión ( counterstrain )........ 219 Eileen L. DiGiovanna 51 Liberación posicional facilitada ........................ 223 Stanley Schiowitz 52 Técnicas de Still................................................. 226 Dennis J. Dowling 53 Técnicas IPEN.................................................... 229 Dennis J. Dowling y Mary Banihashem 54 Técnicas de empuje para la columna lumbar..........231 Eileen L. DiGiovanna, Barry S. Erner y Paula D. Scariati 55 Tratamiento con ejercicio ................................. 233 Stanley Schiowitz y Albert J. DeRubertis 56 Aplicaciones prácticas y descripción de casos....... 241 Stanley Schiowitz, Eileen L. DiGiovanna, Mary Banihashem y Denise K. Burns SECCIÓN VI PELVIS Y SACRO 57 Consideraciones anatómicas de la pelvis y el sacro........................................................... 250 Stanley Schiowitz 58 Consideraciones sobre la marcha y la postura ...... 257 Stanley Schiowitz, Eileen L. DiGiovanna y Joseph A. DiGiovanna 59 Evaluación de la pelvis...................................... 265 Dennis J. Dowling 60 Evaluación del sacro ......................................... 273 Dennis J. Dowling 61 Energía muscular .............................................. 282 Dennis J. Dowling, Lisa R. Chun y Christopher J. Amen 62 Técnicas de contratensión ( counterstrain ) para el sacro y la pelvis..................................... 289 Eileen L. DiGiovanna 63 Técnicas de liberación posicional facilitada para el sacro y la pelvis..................................... 293 Stanley Schiowitz 64 Técnicas de Still................................................. 297 Dennis J. Dowling 65 Técnicas de IPEN .............................................. 302 Dennis J. Dowling 66 Técnicas de empuje .......................................... 305 Eileen L. DiGiovanna, Dennis J. Dowling y Barry S. Erner 67 Ejercicio............................................................. 309 Stanley Schiowitz y Christopher J. Amen 68 Aplicaciones prácticas y descripción de casos de sacro y la pelvis ............................ 312 Eileen L. DiGiovanna, Denise K. Burns y Susan Milani SECCIÓN VII CAJA TORÁCICA 69 Consideraciones anatómicas de la caja torácica ............................................. 318 Dennis J. Dowling y Christopher J. Amen 70 Evaluación de la caja torácica........................... 325 Eileen L. DiGiovanna SAMPLE

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Contenido

71 Técnicas de energía muscular para las costillas..... 329 Eileen L. DiGiovanna 72 Técnicas de contratensión ( counterstrain ) para las costillas.................................................. 334 Eileen L. DiGiovanna 73 Liberación posicional facilitada ........................ 337 Stanley Schiowitz 74 Técnicas de Still para las costillas ..................... 340 Dennis J. Dowling 75 Técnicas de IPEN .............................................. 347 Dennis J. Dowling 76 Técnicas articulares y de empuje para las costillas................................................ 349 Eileen L. DiGiovanna, Barry S. Erner, Christopher J. Amen y Dennis J. Dowling 77 Ejercicios para la caja torácica.......................... 353 Stanley Schiowitz y Eileen L. DiGiovanna 78 Aplicaciones prácticas y descripción de casos de la caja torácica .............................. 355 Eileen L. DiGiovanna y Christopher J. Amen SECCIÓN VIII EXTREMIDADES SUPERIORES 79 Consideraciones anatómicas del hombro ........ 359 Eileen L. DiGiovanna y Stanley Schiowitz 80 Evaluación del hombro ..................................... 365 Eileen L. DiGiovanna 81 Consideraciones anatómicas del codo............. 368 Eileen L. DiGiovanna, Stanley Schiowitz y Dennis J. Dowling 82 Evaluación del codo.......................................... 371 Eileen L. DiGiovanna 83 Consideraciones anatómicas de la muñeca y la mano........................................................... 373 Eileen L. DiGiovanna, Stanley Schiowitz y Dennis J. Dowling 84 Evaluación de la muñeca y la mano.................. 377 Eileen L. DiGiovanna 85 Tratamiento de energía muscular de las extremidades superiores ....................... 380 Eileen L. DiGiovanna y Dennis J. Dowling 86 Contratensión ( counterstrain ) de las extremidades superiores........................................................... 383 Eileen L. DiGiovanna 87 Liberación posicional facilitada de las extremidades superiores ....................... 388 Stanley Schiowitz 88 Técnicas articulares y de empuje para las extremidades superiores .................... 390 Eileen L. DiGiovanna 89 Tratamiento con ejercicio para las extremidades superiores............................. 397 Stanley Schiowitz y Albert J. DeRubertis 90 Aplicaciones prácticas y descripción de casos de las extremidades superiores ........ 407 Eileen L. DiGiovanna 98 Tratamiento de contratensión ( counterstrain ) para las extremidades inferiores .............................. 448 Eileen L. DiGiovanna 99 Liberación posicional facilitada de las extremidades inferiores ......................... 457 Stanley Schiowitz 100 Técnicas articulares y de empuje para las extremidades inferiores .............................. 460 Eileen L. DiGiovanna y Barry S. Erner 101 Tratamiento con ejercicio para las extremidades inferiores .............................. 464 Stanley Schiowitz y Albert J. DeRubertis 102 Aplicaciones prácticas y descripción de casos de las extremidades inferiores .......... 471 Stanley Schiowitz SECCIÓN X OSTEOPATÍA CRANEAL 103 Consideraciones anatómicas craneales............ 480 Hugh Ettlinger y Bonnie Gintis 104 Movimientos y disfunción craneales ................ 494 Hugh Ettlinger y Bonnie Gintis 105 Diagnóstico y tratamiento del cráneo.............. 500 Hugh Ettlinger y Bonnie Gintis 106 Aplicaciones prácticas de la osteopatía craneal ................................... 503 Sonia Rivera-Martinez SECCIÓN XI CONSIDERACIONES SISTÉMICAS 107 Linfáticos........................................................... 510 Dennis J. Dowling 108 Sistema circulatorio .......................................... 517 Dennis J. Dowling 109 Sistema nervioso autónomo............................. 521 Dennis J. Dowling SAMPLE SECCIÓN IX EXTREMIDADES INFERIORES 91 Consideraciones anatómicas de la cadera ....... 413 Stanley Schiowitz 92 Evaluación de la cadera .................................... 416 Dennis J. Dowling y Eileen L. DiGiovanna 93 Consideraciones anatómicas de la rodilla ........ 423 Stanley Schiowitz 94 Evaluación de la rodilla..................................... 426 Stanley Schiowitz y Eileen L. DiGiovanna 95 Consideraciones anatómicas del pie y el tobillo... 433 Stanley Schiowitz 96 Evaluación de las disfunciones del pie y el tobillo... 438 Stanley Schiowitz y Eileen L. DiGiovanna 97 Energía muscular de las extremidades inferiores.... 442 Dennis J. Dowling

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Contenido

SECCIÓN XII MANEJO OSTEOPÁTICO 118 Prescripción de la manipulación ....................... 586 Eileen L. DiGiovanna 119 Consideraciones osteopáticas en la diabetes mellitus...................................... 592 Denise K. Burns y Susan Milani 120 El paciente hospitalizado.................................. 598 Denise K. Burns 121 Enfoque osteopático de la enfermedad tiroidea................................ 601 Denise K. Burns y Mary Banihashem

110 Manipulación visceral ....................................... 524 Eileen L. DiGiovanna y Dennis J. Dowling 111 Aplicaciones HEENT......................................... 527 Eileen L. DiGiovanna, Donald E. Phykitt y Mary-Theresa Ferris 112 Aplicaciones pulmonares.................................. 538 Eileen L. DiGiovanna y Sonia Rivera-Martinez 113 Aplicaciones cardiacas...................................... 543 Charles J. Smutny III, Eileen L. DiGiovanna y Sonia Rivera-Martinez 114 Aplicaciones gastrointestinales ........................ 549 Dennis J. Dowling y Michael F. Oliverio 115 Consideraciones renales y urológicas .............. 556 Stanley Schiowitz 116 Consideraciones obstétricas y ginecológicas ..... 562 Anita Showalter 117 Consideraciones neurológicas.......................... 581 Eileen L. DiGiovanna y Michael Rowane

Índice alfbético de materias 607

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Filosofía de la medicina osteopática 3

C A P Í T U L O

Dennis J. Dowling y David J. Martinke

Los preceptos que se presentan en esta sección son ideales. Aquellos que los incorporan a su práctica tendrán una visión más realista de la salud y la enfermedad desde la perspectiva de la filosofía osteopática. La medicina osteopática no es sólo una combinación de la medicina occidental tradicional y las manipulaciones os- teopáticas. Más bien, los principios y la filosofía de la medicina osteopática aplican no sólo al tratamiento de manipulación sino también a la atención a la salud completa del individuo. Esto incluye cirugía, obstetricia, medicina de urgencias, medi- cina interna, pediatría, geriatría y otras áreas de atención que, de forma tradicional, se asocian con la medicina occidental convencional. De hecho, los principios y la filosofía osteopá- ticos permean todos los aspectos del mantenimiento de la sa- lud y la prevención y el tratamiento de enfermedades. El American Heritage Dictionary define la filosofía como una “investigación de la naturaleza de las cosas con base en el razonamiento lógico en lugar de métodos empíricos”. En contraste, un principio se define como una “regla o ley acerca del funcionamiento de fenómenos naturales o procesos me- cánicos”. A diferencia de las filosofías, estas reglas o leyes se pueden probar mediante un diseño experimental o análisis de laboratorio. Con estas definiciones en mente, debe quedar claro que las descripciones se denominan de manera adecuada como filosofías, y no principios, porque en su mayoría se basan en el razonamiento lógico más que en un diseño experimental. El comité de profesores de osteopatía en el Kirksville Co- llege of Osteopathic Medicine , en Kirksville, Missouri, desa- rrolló los primeros cuatro de los siguientes preceptos en 1953. Sarah Sprafka, Robert C. Ward y David Neff presentaron otros en el Journal of American Osteopathic Association , en sep- tiembre de 1981, y otros se agregaron por uso común. 1. “El cuerpo es una unidad”. A veces esto también se destaca como “La persona es una unidad”. El cuerpo humano no funciona como una colección de partes separadas sino como un todo inte- gral. Sin duda, el cuerpo consta de partes (el corazón, los pulmones, el sistema musculoesquelético, etc.) que tra- bajan para beneficiar al organismo en su totalidad. Sin embargo, el médico osteópata se abstiene de seleccionar cualquier parte por encima del todo. El médico osteópata considera a los riñones, el foco principal para un nefrólogo, o el corazón, de interés particular para un cardiólogo, como componentes al servicio del mayor interés del cuerpo. Para unificar las partes del cuerpo está la fascia, un tejido fibroso profundo que cubre los músculos y órganos, y actúa como una sustancia fundamental para soportar y unir todo el cuerpo de la cabeza a los pies. Por eso, la fascia es un meca- nismo cambiante con un significado funcional importante. Otros componentes, como los sistemas neurológico y mus- culoesquelético, contribuyen con aspectos de comunica- ción y locomoción que benefician e integran el todo. Las arterias que llevan nutrientes a las estructuras, venas y los vasos linfáticos que son conductos que salen de varias par- tes del cuerpo actúan como suministradores de nutrientes y sistemas de eliminación de desechos del cuerpo. Junto con los otros órganos y estructuras, el cuerpo es una unidad funcional. Todos serían poco funcionales sin la dirección, vigilancia y modificación de los sistemas nervioso central y periférico. La medicina osteopática también relaciona a la persona como un todo, que consta de mente, cuerpo y espíritu. Las implicaciones del efecto del estado de sa- lud de la mente sobre las funciones corporales y viceversa son todo un campo de estudio, la psicosomática, en sí misma. Todo esto, junto con el lado espiritual del indivi- duo, forman un todo del cual depende la vida del paciente. 2. “La estructura y la función están interrelacionadas”. Cualquier parte del cuerpo realiza una función de- terminada por su estructura. Por ejemplo, la estructura pulmonar dicta que los gases transportados y disueltos SAMPLE

SECCIÓN I

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Aspectos básicos de la medicina osteopática

4. “El cuerpo tiene la capacidad inherente para defenderse y restaurarse a sí mismo”. Es sorprendente que la enfermedad no se presente con mayor frecuencia debido al entorno de patógenos, irritantes y sustancias tóxicas en el que vivimos. Las pri- meras líneas de defensa reconocidas con frecuencia son la piel y las mucosas. Algunos patógenos e irritantes en- tran por los portales del sistema respiratorio, la nariz y la boca. Según el tamaño, algunos son atrapados en los vellos y otros se disuelven en el moco o la saliva, se deglu- ten y después se desnaturalizan por el pH bajo del medio gástrico. Una vez que se traspasan estas barreras o se tor- nan ineficaces, los elementos del sistema inmune celu- lar y humoral deben proteger al cuerpo de los invasores presentes y futuros. Los mecanismos de defensa trabajan de manera constante para proteger al cuerpo, ya que en- tra en contacto con miles de microorganismos a diario. En ocasiones, el cuerpo encapsula una región para ais- lar una infección y en otros casos reacciona con rapidez para desnaturalizar o eliminar al invasor. La temperatura corporal, regulada por el sistema nervioso central, puede aumentar en forma drástica en respuesta a la presencia de patógenos. La fiebre común, un síntoma que la medi- cina más tradicional consideró como un motivo de tra- tamiento en el pasado, es parte de un intento del cuerpo por inhibir una replicación mayor de microorganismos. Mantener una temperatura con cierta elevación permite que el cuerpo continúe existiendo mientras se mantiene limitado el número de microorganismos y que sean más susceptibles al ataque de otros componentes inmunes. Sin embargo, por arriba de cierta temperatura, la fiebre pone en peligro al individuo. El cuerpo también tiene la capacidad de adaptarse y compensar los daños y lesiones a la estructura y la función. La piel protege a los órganos y estructuras pro- fundas a la superficie, y brinda un sistema de alarma por medio de los vellos y órganos sensoriales que se en- cuentran en ella. Los vasos y los nervios proporcionan regulación de la temperatura, eliminación de algunos desechos y comunicaciones. La piel, músculos, liga- mentos, huesos y otras estructuras musculoesqueléticas pueden redistribuir fuerzas generadas por actividades y traumatismos. La capacidad del cuerpo para repararse a sí mismo se comprueba con facilidad al observar la reparación de una laceración o fractura. El tejido de granulación y las propiedades regenerativas de cier- tos tejidos permiten que se lleve a cabo la curación. La naturaleza es el mejor sanador. El médico puede facili- tar el proceso, pero la capacidad inherente del cuerpo para repararse a sí mismo produce la curación real. La contribución del médico es eliminar los obstáculos para el desempeño del cuerpo. Puede haber casos en los que el cuerpo puede tener una parte incapacitada o incluso destruida. La redundan- cia de algunos sistemas permite la pérdida completa de uno de un par de órganos, la compensación por parte de otro del grupo, y el funcionamiento normal o casi nor- mal. Un riñón dañado por enfermedad o traumatismo a menudo provoca que el que se encuentra en el lado Se pueden considerar muchos ejemplos de este pre- cepto. Primero, los mecanismos de reflejo neuronal vi- gilan de manera constante las funciones corporales. Por ejemplo, el seno carotídeo y los barorreceptores en el cuello vigilan la presión arterial y ajustan la frecuen- cia cardiaca y la contractilidad del corazón en respuesta a cambios en la presión arterial. Segundo, las vías hor- monales están involucradas en la autorregulación. Las hormonas liberadas del hipotálamo regulan la liberación de las hormonas estimulantes de la hipófisis, lo cual pro- voca la liberación de productos del órgano final (como hormonas o esteroides). Estos productos, a su vez, pro- porcionan retroalimentación y regulan la actividad del eje hipotálamo-hipófisis. Estas vías hormonales son parte del sistema endocrino complejo que está involu- crado en la autorregulación del cuerpo. Tercero, muchos órganos como el corazón, los pulmones y riñones pueden regular el flujo sanguíneo. Esta autorregulación vascular permite que el órgano mantenga un flujo sanguíneo ade- cuado en el contexto de un cambio en el estado vascular y las demandas sanguíneas. Estos ejemplos representan sólo algunas de las muchas formas en las cuales el cuerpo puede regular sus funciones: la naturaleza reconstructiva de muchos sistemas, incluido el gastrointestinal, permite que las estructuras se reconstruyan, el intercambio de elementos tóxicos y la eliminación posterior de los pro- ductos de desecho. Todo esto sucede sin un control cons- ciente en una manera que también incorpora el concepto de unidad corporal. SAMPLE en el cuerpo pasen por las arterias pulmonares hacia los pequeños capilares en estrecha cercanía con los al- véolos, en donde se lleva a cabo el intercambio gaseoso. Así como la estructura gobierna la función, de manera similar una estructura anormal produce disfunción. En el caso de una estructura pulmonar anormal, como en el caso de la fibrosis pulmonar o la neumonía intersticial, el gradiente entre los gases alveolares y los sanguíneos aumenta, lo que provoca una disminución en el intercam- bio gaseoso. La función también modifica la estructura. Por ejemplo, ciertas protrusiones óseas, como la apófisis mastoides del hueso temporal, no existen en el recién na- cido. Conforme el niño se desarrolla, los músculos ester- nocleidomastoideos mantienen la posición erguida de la cabeza y permiten que el cuello gire y se incline hacia los lados. El uso crónico de estos músculos provoca el cre- cimiento y elongación de las inserciones óseas. Se sabe que un músculo que se ejercita crece. Como corolario de “la estructura y la función están interrelacionadas” está la relación entre la función anormal y la estructura anor- mal. La función anormal también resulta en la alteración de las estructuras relacionadas. La constricción de los vasos sanguíneos bajo la influencia del sistema nervioso simpático ocasiona cambios en estos vasos sanguíneos, así como en otras estructuras, como el corazón, los riño- nes y ojos. Por el contrario, la estructura anormal pro- voca la disfunción. Un corazón de tamaño mayor, como en la miocardiopatía, es ineficiente y será incompatible con la salud y quizá con la vida. 3. “El cuerpo posee mecanismos autorreguladores”.

10 Osteopatía. Fundamentos para el diagnóstico y el tratamiento

5. “Cuando se altera la adaptabilidad normal o los cambios ambientales sobrepasan la capacidad del cuerpo para el automantenimiento, puede sobrevenir la enfermedad”. La enfermedad es una interacción de la persona con el entorno externo e interno. Es causada por factores ambientales adversos que sobrepasan las defensas del cuerpo o por la incapacidad del cuerpo para adaptarse a una situación. En otras palabras, es posible que el cuerpo esté agobiado o mal preparado para lo que se pre- senta. La causa puede ser la incapacidad del cuerpo para adaptarse, como en el caso de una estructura o función anormales. El cuerpo es susceptible a cambios internos y externos. Éstos pueden ser pequeños o de gran impor- tancia. En ocasiones, un suceso que previamente era ino- cuo puede resultar más dañino. Nos rodean bacterias y otros patógenos. Por lo general, nuestro sistema maneja pequeñas cantidades de manera muy eficaz. Es posible que se requiera cierta exposición en tiempo o en cantidad antes de que se presente la enfermedad. En otras ocasio- nes, los mecanismos de defensa pueden ser deficientes y permitir que se produzca la enfermedad. Esto también sucede cuando una enfermedad se presenta después de otra. La primera debilita al hospedador y la segunda encuentra un terreno más adecuado para su desarrollo. En otras palabras, los mecanismos congénitos de adap- tación, reparación y defensa se vuelven ineficaces por todos los estímulos dañinos. Éste fue el caso de ciertas epidemias. La pandemia de influenza española de 1917 se diseminó a todo el mundo. Aunque fue más virulenta que las versiones previas, aparentemente hubo un agente infeccioso subsiguiente que fue responsable de o contri- buyó a millones de muertes. 6. “El tratamiento racional se basa en los principios anteriores”. El tratamiento de manipulación osteopática no se mencionó en estos preceptos de la filosofía osteopática. Cuando el Dr. Still anunció por primera vez su filosofía en 1874, no mencionó la manipulación, y fue casi 5 años después que comenzó a utilizar de manera activa la manipulación como una herramienta diagnóstica y te- rapéutica. La manipulación no es el único aspecto de la filosofía osteopática, ni es de modo necesario el más importante. Sin embargo, con el reconocimiento de la importancia del componente somático de la enferme- dad, en consecuencia, el valor de la manipulación se debe apreciar mejor. Aunque la osteopatía convencional de principios de la década de 1900 no incorporó el uso de otras intervencio- nes, como las farmacológicas, en la actualidad muchos médicos osteópatas contemporáneos utilizan interven- ciones farmacológicas. Es una parte importante del plan de estudios y la experiencia clínica. Esto no puede verse como un contraste o abandono de los principios, sino más bien en un análisis más detallado, como una aplicación adicional de estos principios. Por ejemplo, los medica- mentos como los antibióticos tienen propiedades bacte- ricidas y bacteriostáticas. Al actuar de esta forma, pueden mantener o reducir la carga absoluta de bacterias hasta el punto en el cual los mecanismos inmunes del sujeto Los mecanismos de defensa también son congénitos para interactuar con el entorno en el nivel visible. Los se- res humanos, al igual que otros animales, tienen un sis- tema nervioso simpático que los prepara y reacciona ante el peligro. Las pupilas se dilatan, la audición se agudiza, la sangre es expulsada hacia los brazos y piernas, au- menta la transpiración, la saliva y otros líquidos del tubo gastrointestinal reducen su producción, la conversión de energía cambia y la capacidad para movilizarse está lista para un ataque anticipado. Esto contribuye al estado de alerta para una respuesta de “huida” o “lucha”. El sujeto se puede defender a sí mismo y a los que están bajo su protección al eliminar el peligro, o puede usar los mis- mos recursos para intentar escapar. Éstas son reacciones reflexivas. Algunas veces, los hábitos o el entrenamiento determinan el resultado real. Un soldado entrenado en el uso de armas es posible que se encuentre usándolas a toda su capacidad cuando está atrapado. En otras ocasio- nes, el escape puede ser la mejor respuesta. En un umbral más bajo, el cuerpo responde ante las amenazas perci- bidas. Los estudiantes presentan algunas de las mismas respuestas fisiológicas sin las conductas manifiestas de lucha o huida. Ante la amenaza de un examen impor- tante, el cuerpo se prepara para el peligro. Cierta activi- dad leve es útil porque eleva los sentidos. Las respuestas persistentes y las que están fuera de proporción ante la situación pueden alterar los procesos del pensamiento y, a la larga, tener un impacto en otros sistemas. SAMPLE opuesto lleve a cabo la función completa. Es posible ex- tirpar una porción significativa de los intestinos durante una cirugía, y el resto de los componentes mantiene la función. La extirpación del pulmón del lado izquierdo con frecuencia da como resultado el crecimiento y una mayor eficiencia del pulmón del lado derecho. Incluso cuando sólo hay uno de un órgano, una fracción puede estar alte- rada mientras el resto continúa con la función. El hígado, que es responsable de una gran parte de la eliminación de toxinas, puede seguir funcionando a pesar de tener un daño significativo. La compensación no siempre está al nivel del funcionamiento previo. La pérdida de una ex- tremidad, un oído o un ojo no necesariamente produce un aumento compensatorio en la capacidad de la estructura contralateral. La discapacidad que se presenta puede obs- taculizar en gran medida el funcionamiento normal. El cuerpo pasa de manera constante por procesos reconstructivos. El alimento, las vitaminas y el agua se convierten en fuentes de energía y componentes básicos para las estructuras. Algunas superficies, como la que cubre la lengua y la mucosa que recubre el estómago y los intestinos, tienen un recambio rápido. Otros proce- sos celulares pasan por replicaciones y sustituciones que pueden tardar más tiempo. Algunos, como las porciones del sistema nervioso, sólo presentan crecimiento y repli- cación en los primeros años. Todos incluyen intercam- bio de sustancias nutritivas y de otra índole. El recambio de sustancias moleculares y atómicas es casi constante. Ciertos sistemas, incluidas las vísceras, son parte del pro- ceso de mantenimiento y construcción que garantiza una mayor actividad del individuo.

SECCIÓN I

11

Aspectos básicos de la medicina osteopática

Una vez que se corrige la disfunción, se restablece el tono autónomo normal, y se produce una respuesta vas- cular y un nivel más alto de salud. Por lo tanto, el pensa- miento osteopático requiere conocimiento de anatomía y la capacidad para razonar desde la manifestación pa- tológica de la región hasta el sitio de control autónomo, sin ignorar ninguno de los tejidos en la vía que pueden contribuir a su disfunción. 3. “Existen componentes somáticos para la patología que no sólo son expresiones de enfermedad, sino que son fac- tores que contribuyen a mantener el estado patológico”. El componente somático del proceso de enfermedad puede ser causado por una lesión corporal directa, como un golpe en las estructuras musculoesqueléticas, o puede representar la respuesta de las vísceras a la patología. Por ejemplo, en una enfermedad visceral abdominal, como apendicitis aguda o peritonitis, se puede observar espasmo o resistencia de la musculatura abdominal. Es posible que se desarrollen otros efectos musculoesquelé- ticos en una región raquídea que tiene relación segmen- taria, lo que crea disfunciones somáticas osteopáticas. Estos componentes somáticos de la enfermedad visceral son pistas diagnósticas importantes. El mecanismo de esta respuesta somática es tal vez el reflejo visceral-so- mático integrado de manera segmentaria. El sistema ner- vioso es el sistema más importante que conecta e integra los órganos viscerales y esqueléticos. En muchos casos, la enfermedad es un desequilibrio entre el sistema neuromuscular y los sistemas viscera- les. Esto debe mitigarse antes de que el cuerpo pueda curarse a sí mismo. ¿Qué es tan “osteopático” en estos preceptos? El pro- pósito del Dr. Still no fue infringir o reescribir los prin- cipios científicos básicos de su tiempo, sino esclarecerlos y colocarlos en el centro en un sistema de terapias que enfatiza la promoción de la capacidad del cuerpo para regularse a sí mismo hacia la salud, debido a un entorno apropiado y una nutrición adecuada. La medicina os- teopática, por lo general, se aplica a todas las enferme- dades; el médico osteópata no se dirige a un sistema o estructura de órganos a expensas de otra, sino que consi- dera a la persona como una unidad integral. Referencias Frymann VM. The philosophy of osteopathy. Osteopath Ann . 1976; 4:102-112. Morris W, ed. American Heritage Dictionary . Boston, MA: Houghton Mifflin; 1969. Seffinger MA, King HH, Ward RR, Jones III JM, Rogers FJ, Pa- tterson, MM. Osteopathic philosophy. En Chila AG ed. Foun- dations of Osteopathic Medicine . Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2011:3-22

pueden recuperarse y producir una defensa adecuada contra los invasores y su eliminación. En otras palabras, se pueden usar para maximizar el potencial de los pa- cientes y permitir que sus capacidades congénitas hagan el resto. La manipulación osteopática se dirigiría hacia el mismo fin. En su totalidad, los médicos osteópatas son “holísticos” para tratar al paciente en su totalidad y en su arsenal de intervenciones. Por lo general, un médico al que se le presenta un síntoma, disfunción o enfermedad se embarca en una búsqueda de la causa. El médico que sólo trata una enfermedad está simplemente tratando un efecto y quizá no tenga un gran impacto en la causa. El médico osteópata que ayuda a corregir la causa al apoyar la restauración de la estructura y la función adecuadas, en el sistema, órgano, tejido o célula, facilita los proce- sos naturales. Una vez que se corrige la causa, el cuerpo tiene la oportunidad de curarse a sí mismo mediante su capacidad inherente de reparación hasta el grado al que es capaz. Además de los principios básicos de la filosofía osteopá- tica, hay otros principios que ayudan a dirigir y controlar el método del médico osteópata ante un paciente: 1. “El movimiento de los líquidos corporales es esencial para el mantenimiento de la salud”. Las arterias y otras estructuras tubulares tienen un papel crucial en el transporte de elementos nutritivos a su destino y en el transporte de materiales de desecho para su expulsión. Las alteraciones en la circulación pro- ducen enfermedades, como inflamación aguda o crónica, atrofia, irritación o traumatismo. Si los vasos sanguíneos hacia esas áreas están alterados por daño intrínseco o extrínseco, el flujo es inadecuado. Un entorno así puede retrasar o incluso detener los procesos de curación. Por ejemplo, si la arteria afectada es una arteria coronaria, entonces se puede presentar angina de pecho o infarto del miocardio. El médico osteópata se enfoca en áreas de disfunción que influyen en la circulación hacia un área afectada por un proceso patológico. Si se corrige esa disfunción, en- tonces el suministro de oxígeno por parte de las arterias puede aumentar, la congestión venosa quizá se disipe y es posible que inicie el proceso de curación. Este proceso libera al cuerpo para hacer las reparaciones necesarias a fin de recuperar salud. 2. “El sistema nervioso tiene una participación crucial en el control del cuerpo”. El sistema nervioso es un factor importante que con- trola el flujo sanguíneo. Las alteraciones en el control nervioso autónomo de la parte superior de la médula es- pinal torácica que viaja hacia los ganglios simpáticos cer- vicales pueden producir una amplia variedad de cambios vasculares en los dermatomas somáticos controlados por estos nervios. Los posibles cambios somáticos cuando se produce esa disfunción incluyen aumento de la tempera- tura local, humedad, dolor a la palpación y edema. Estos signos, que se reconocen con la palpación, son respues- tas vasculares adaptativas a un suministro nervioso autó- nomo anormal.

Sprafka S, Ward RC, Neff D. What characterizes an osteopathic principle? Selected responses to an open question. J Am Os- teopath Assoc . 1981;81:81-85. Still AT. Philosophy of Osteopathy . Kirksville, MO: A. T. Still; 1899. Still AT. The Philosophy and Mechanical Principles of Osteopa- thy . Kansas City, MO: Hudson Kimberly; 1920. SAMPLE

Técnicas de contratensión

( counterstrain ) 28

C A P Í T U L O

Eileen L. DiGiovanna y Lillian Somner

la mandíbula. Está cerca del vértice de la apófisis transversa de C1. El punto doloroso de C7 se encuentra en la superficie superior, casi a 2.5 cm (1 pulgada) lateral al extremo me- dial de la clavícula, y quizá esté relacionado con la inserción del músculo esternocleidomastoideo. El punto doloroso de C7 es muy común. El punto de C8 se encuentra en el extremo medial de la clavícula en la muesca esternal. Por supuesto que no hay una octava vértebra cervical; no obstante, hay inerva- ción que proviene de un octavo nervio cervical. Este último punto es poco común. Hay dos mnemotecnias que ayudan al estudiante a recor- dar la posición de la articulación vertebral a tratar: STAR = inclinación lateral hacia el punto doloroso y rotación en sentido opuesto a tal punto ( side-bending toward and rotation away from the tender point ) . SARA = inclinación lateral y rotación en sentido opuesto al punto doloroso ( side-bending and rotation away from the tender point ) . 1. Posición del paciente : en decúbito dorsal. 2. Posición del médico : sentado a la cabecera de la mesa. 3. Técnica : a. C1 : rotar la cabeza en sentido opuesto al punto dolo- roso (fig. 28-2). No hay flexión, extensión o inclinación lateral. b. C2 y C3 : flexión ligera, rotación e inclinación lateral en sentido opuesto al punto doloroso (SARA). c. C4 : crear flexión de la vértebra, después inclinar late- ralmente y rotar en sentido opuesto al punto doloroso (SARA; fig. 28.3). Este punto doloroso es inusual por- que con frecuencia requiere la extensión en lugar de la flexión. d. C5 y C6 : crear una flexión con inclinación lateral y ro- tación en sentido contrario al punto doloroso (SARA; fig. 28-4). e. C7 : crear una flexión de moderada a fuerte del cue- llo en el nivel de C7 (no se aplica fuerza a la cabeza), rotar en sentido opuesto al punto doloroso e inclinar hacia el lado del punto doloroso ligeramente (STAR; fig. 28-5). f. C8 : crear flexión del cuello, inclinación lateral y rota- ción en sentido opuesto al punto doloroso (SARA). PUNTOS DOLOROSOS ANTERIORES Los puntos dolorosos anteriores se muestran en la figura 28-1. Los puntos dolorosos típicos se encuentran en la punta an- terolateral de los pilares articulares de las vértebras cervicales o en la masa muscular lateral. La C1 tiene un punto doloroso atípico ubicado en lo alto del borde posterior de la rama ascendente de SAMPLE C 1 C 2 C 3 C 4 C 5 C 6 C 7 C 8 FIGURA 28-1. Puntos dolorosos cervicales anteriores. El tratamiento de los puntos dolorosos mediante el método de contratensión ( counterstrain ) de Jones requiere que el paciente esté relajado completamente. La meta es acortar el músculo afectado, mantenerlo en esta posición acortada durante 90 s, y después regresar al paciente a una posición neutra. Cada paciente es único. Hay que recordar que el posicio- namiento dado es útil para la mayoría de los pacientes. Si la posición descrita no alivia el dolor a la palpación, puede necesitar una modificación para ese paciente.