Crees. MW de Terapéutica Médica, 36ed

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Manual Washington ® de terapéutica médica

■ Tratamiento antiisquémico (el lector puede acudir también al apartado de «Tratamiento» de la angina estable). • Nitroglicerina • Se puede iniciar el tratamiento en el momento de la presentación con nitroglicerina sublingual. Hay que señalar que el 40% de los pacientes con dolor torácico no debido a EAC mejorará con la nitroglicerina (v. tabla 4-10) . 44 • Los pacientes con síntomas isquémicos progresivos o los que requieren fármacos adicio- nales para controlar una hipertensión importante pueden tratarse con nitroglicerina i.v. hasta que se alivie el dolor, se controle la hipertensión o ambas cosas. • Antes de administrar nitratos, hay que descartar un infarto ventricular derecho, ya que estos fármacos pueden precipitar una hipertensión grave. • Bloqueantes adrenérgicos b (el lector puede acudir también al apartado de «Tratamien- to» de la angina estable). • El tratamiento oral debe empezarse de forma precoz cuando no existen contraindicaciones. • El tratamiento con un preparado i.v. debe reservarse para tratar la arritmia, el dolor torácico progresivo o la hipertensión avanzada, más que como uso sistemático. • El uso sistemático de bloqueantes adrenérgicos b i.v. se asocia a un mayor riesgo de shock cardiogénico, por lo que debe evitarse. • Las contraindicaciones del tratamiento con bloqueantes b son el bloqueo AV avanzado, el broncoespasmo activo, la insuficiencia cardíaca descompensada, el shock cardiogéni- co, la hipotensión y la bradicardia. • La morfina , 2-4mg i.v., puede usarse como complemento de los bloqueantes adrenér- gicos b , los nitratos y los antagonistas del calcio. Hay que tener precaución para no enmascarar la evaluación clínica posterior por el uso intenso de medicamentos narcóticos. ■ Otros tratamientos médicos • Los inhibidores de la ECA (IECA) (el lector puede acudir también al apartado de «Tra- tamiento» de la angina inestable) son antihipertensores eficaces, y se ha demostrado que reducen la mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Los IECA se deben emplear en pacientes con disfunción del ventrí- culo izquierdo (FE< 40%), hipertensión o diabetes que acuden con un SCA. Los BRA resultan adecuados en pacientes que no toleran los IECA. • Hay que añadir antagonistas de la aldosterona si no hay contraindicaciones (pota- sio >5mEq/l o aclaramiento de creatinina [CrCl] <30ml/min), tras el inicio de los IECA en pacientes con diabetes o una FE del ventrículo izquierdo < 40%. • Los inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) reductasa (estatinas) son hipolipidemiantes potentes que reducen la incidencia de isquemia, IM y muerte en pacientes con un SCA. Las estatinas en dosis elevadas se deben administrar de forma sistemática a los pacientes con SCA durante las primeras 24h. Se debe solicitar un perfil lipídico de todos los pacientes. • El tratamiento con estatinas reduce las evoluciones desfavorables, gracias a su efecto hipolipidemiante y, posiblemente, por efectos pleiotrópicos (antiinflamatorio y estabi- lizador de la placa ateroesclerótica). • El tratamiento intensivo con estatinas reduce el riesgo de isquemia recurrente, IM y muerte en pacientes con SCA. 45 • Se puede observar una reducción de las evoluciones adversas de la ECV tras el inicio precoz de un tratamiento con estatinas en dosis elevada, logrando un valor de LDL <70mg/dl a los 30 días de la presentación inicial con SCA. 46 El tratamiento intensivo para reducir las LDL reduce también la incidencia de IM en relación con la interven- ción tras las ICP. 47 • Se debe evaluar la adición de inhibidores de PCSK9 o ezetimiba en los pacientes que no lo- gran alcanzar un nivel de LDL <70mg/dl tras el uso de una estatina de alta intensidad. 16,17 (El lector puede acudir también al apartado de «Tratamiento» de la angina inestable.) • Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se asocian a un aumento del riesgo de muerte, IM, rotura del miocardio, hipertensión e insuficiencia cardíaca en algunos me- SAMPLE