Crees. MW de Terapéutica Médica, 36ed

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Capítulo 4 • Cardiopatía isquémica

TABLA 4-14 Fármacos anticoagulantes

Fármaco

Dosis

Comentarios

Heparina no

60 unidades/kg en bolo i.v.

El tratamiento con heparina, combinada con AAS, reduce la mortalidad precoz o el IM hasta un 60% 86 Se debe ajustar el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) para mantener un valor 1,5-2 veces el control La HBPM es al menos tan eficaz como la HNF y puede reducir todavía más la mortalidad, el IM y la angina de repetición 87 La HBPM puede aumentar la frecuencia de hemorragia y no se puede revertir en las hemo- rragias refractarias 40 La HBPM no necesita control para valorar el efecto clínico El fondaparinux muestra una eficacia similar a la HBPM y puede reducir la frecuencia de hemorragia 88 Cuando se combina con AAS y clopidogrel, la bivalirudina es al menos tan eficaz como la combinación de AAS, HNF, clopidogrel y antagonistas de GPllb/llla, con una reducción de la frecuencia de sangrado 42 Puede aumentar el riesgo de estenosis en el stent Se necesita monitorización para conseguir un TTPa 1,5-2,5 veces el control

fraccionada (HNF)

(dosis máxima 4000 unidades), 12-14(U/kg)/h

Enoxaparina (HBPM)

1mg/kg s.c. 2 veces al día a

Fondaparinux 2,5mg s.c. diarios

Bivalirudina b

0,75mg/kg en bolo

i.v., 1,75(mg/kg)/h

• En los pacientes que no se someten a tratamiento invasivo, el fondaparinux puede reducir significativamente la hemorragia y mejorar la evolución, en comparación con la HBPM. 41 • La bivalirudina es un inhibidor directo de la trombina que se administra en infusión i.v. continua, y requiere la monitorización del tiempo de tromboplastina parcial (TTP) cuando se usa durante >4h. • No causa TIH, y se usa en el tratamiento de pacientes que presentan TIH o en pacientes con SCA y antecedentes de TIH. • Puede administrarse junto con AAS y clopidogrel en pacientes que acuden con AI/ IMSEST y a los que se aplicará una estrategia invasiva sistemática. • Comparada con la combinación de HNF/HBPM + inhibidor de GPIIb/IIIa, la bivali- rudina sola se asocia a menos riesgo de hemorragia. 42 • Datos recientes han demostrado que en el SCA sin un uso importante de inhibidor de GPIIb/IIIa, la bivalirudina se asocia a un mayor riesgo de trombosis en endoprótesis y revascularización de la lesión diana. 43 • Hay que tener precaución con el uso sistemático de bivalirudina en el SCA salvo que exista un riesgo importante de hemorragia. TTPa, tiempo de tromboplastina parcial activada; AAS, ácido acetilsalicílico; FG, filtrado glomerular; GP, glucoproteína; HBPM, heparina de bajo peso molecular; IM, infarto de miocardio; HNF, heparina no fraccionada. a La HBPM se debe administrar en dosis reducida (50%) en pacientes con una creatinina sérica superior a 2mg/dl o un FG <30ml/min. b La bivalirudina necesita un ajuste de la dosis en pacientes con un FG <30ml/min o que reciben hemodiálisis. SAMPLE