Crees. MW de Terapéutica Médica, 36ed

118

Manual Washington ® de terapéutica médica

• En estudios farmacológicos ha surgido la duda sobre la posibilidad de que los IBP amortigüen la eficacia del clopidogrel. Sin embargo, en un estudio prospectivo y alea- torizado no se observó interacción cardiovascular aparente alguna entre los IBP y el clopidogrel. 36 • Tratamiento triple • Muchos pacientes que precisan DAPT tras una ICP tienen ya una indicación para la anticoagulación oral (ACO), como fibrilación auricular o tromboembolia venosa. • El uso de DAPT y ACO (tratamiento triple) provoca un mayor riesgo de hemorra- gia, pero algunos estudios clínicos recientes que sugieren que el tratamiento triple puede no reducir significativamente los episodios isquémicos más que el tratamiento antiagregante plaquetario simple (SAPT, single antiplatelet therapy; p. ej., AAS o clo- pidogrel) más ACO. 38,39 • Las directrices más recientes aún no han establecido recomendaciones específicas, pero en general apoyan la adaptación de la selección de tratamiento triple (DAPT más ACO) o SAPT más ACO al paciente comparando el riesgo de hemorragia con el riesgo de episodios isquémicos. 32 • En los pacientes con un riesgo medio de hemorragia y un riesgo medio de episodios isquémicos, se recomienda el tratamiento triple (p. ej., AAS, clopidogrel y warfarina) durante 4 semanas seguido por SAPT más ACO (p. ej., clopidogrel y warfarina) du- rante al menos 1 año. • En los pacientes con alto riesgo de hemorragia o alto riesgo de episodios isquémicos, se recomienda consultar con un cardiólogo para adaptar el tratamiento. ■ Tratamiento anticoagulante • En la tabla 4-14 se muestran el uso y las dosis recomendadas en el SCA. • Se necesita anticoagulación acompañada de tratamiento antiagregante doble (DAPT) en todos los pacientes con AI/IMSEST, ya sea mediante la vía conservadora o la invasiva inicial. • La heparina no fraccionada (HNF) actúa mediante fijación a la antitrombina III, lo que cataliza la inactivación de la trombina y otros factores de la coagulación. • Es la que se usa con mayor frecuencia y se controla fácilmente, si bien también es la menos uniforme en su anticoagulación y metabolismo. • Con el uso previo, existe el riesgo de trombocitopenia inducida por la heparina (TIH). • Su acción se invierte fácilmente en caso de que aparezca una complicación hemorrágica grave. • En el SCA requiere siempre una dosis agresiva en bolo y monitorización de la anticoa- gulación. • Es el anticoagulante que se recomienda en el contexto de un SCA. • La heparina de bajo peso molecular (HBPM) inhibe fundamentalmente el factor Xa, pero también afecta a la actividad de la trombina y ofrece la facilidad de administración (dosis subcutánea dos veces al día, según el peso). El riesgo de TIH es escaso, pero existe. • En comparación con la HNF, tiene un efecto anticoagulante más predecible. • Tiene una eficacia similar a la HNF, aunque se asocia a un mayor riesgo de hemorragia tras los procedimientos. 40 • La HBPM debe ajustarse en caso de disfunción renal y debe evitarse en pacientes con alteraciones graves. • Se debe administrar enoxaparina, 0,3mg/kg i.v., en el momento de la ICP en los pa- cientes que han recibido menos de dos dosis terapéuticas o si la última dosis se admi- nistró más de 8h antes de la ICP. • El fondaparinux es un polisacárido sintético que inhibe de forma selectiva el factor Xa y puede administrarse por vía subcutánea en pauta diaria. • Se asocia a un mayor riesgo de trombosis durante la ICP y no debe usarse sin anti- coagulación antitrombínica adicional; por tanto, no se recomienda como tratamiento sistemático del SCA. SAMPLE