Crees. MW de Terapéutica Médica, 36ed

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Manual Washington ® de terapéutica médica

■ Tratamiento antiagregante plaquetario • En la tabla 4-13 se resumen los fármacos disponibles y las recomendaciones de dosifica- ción para su uso en el SCA. • Se recomienda encarecidamente un tratamiento antiagregante doble (DAPT, con ácido acetilsalicílico más un inhibidor de P2Y12, en los pacientes con IMSEST/AI sin una con- traindicación (p. ej., hemorragia grave no controlada, traumatismo o cirugía neuroaxial reciente, ictus hemorrágico reciente, o metástasis intracraneales o espinales). • Lo ideal es continuar el DAPT durante 12 meses desde el primer episodio de SCA, independientemente de si se realiza revascularización o no. En la ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease de 2016 se pueden encontrar recomendaciones específicas adecuadas al tipo de endoprótesis ( stent ), el riesgo de hemorragia y otras consideraciones. 32 • El ácido acetilsalicílico (aspirina) bloquea la agregación plaquetaria en unos minutos. • Debe administrarse una dosis de AAS masticable de 162mg a 325mg inmediatamente al iniciarse los síntomas o en el primer contacto médico, salvo que exista alguna contra- indicación. Se continuará con 81mg/día de AAS indefinidamente. • Si existe alergia al AAS, puede sustituirse por clopidogrel. Hay que solicitar consulta con los alergólogos para una posible desensibilización, preferiblemente antes de que sea necesaria una endoprótesis coronaria. • Tras la ICP, la dosis recomendada actualmente de AAS es de 81mg en el marco del tratamiento antiagregante doble. • El clopidogrel es un profármaco cuyo metabolito bloquea el receptor P2Y12 e inhibe la activación y la agregación plaquetarias, bloqueando el sitio del receptor de difosfato de adenosina sobre las plaquetas. • Se ha observado que la adición de clopidogrel al AAS reduce la mortalidad cardiovascu- lar y el IM recurrente, tanto de forma inmediata como a los 11 meses de seguimiento. 33 • En los pacientes que no han recibido antes tratamiento debe administrarse siempre una dosis de carga de 600mg. • En los pacientes que no pueden tomar medicación oral o que no pueden absorber los fármacos orales debido a la presencia de íleo, se ha documentado la administración rectal, si bien no se ha demostrado. Como alternativa, pueden considerarse fármacos parenterales (p. ej., cangrelor o eptifibatida). • Se puede usar como parte del protocolo tanto en la estrategia dirigida a la isquemia como en la invasiva precoz. • El prasugrel también es un profármaco que bloquea el receptor de adenosina P2Y12; su conversión al metabolito activo se produce con más rapidez y en mayor medida que en el caso del clopidogrel. • Produce una inhibición plaquetaria mayor, más rápida y más uniforme, en compara- ción con el clopidogrel, a expensas de un mayor riesgo de hemorragia. 34 • En comparación con el clopidogrel, disminuye el riesgo de muerte por ECV, IM, ACV y trombosis aguda en la endoprótesis en pacientes con SCA, entre ellos los pacientes con IMEST. • Debe usarse con precaución o evitarse en pacientes de más de 75 años y con peso infe- rior a 60 kg. Está contraindicado en aquellos con antecedente de ictus o AIT. • Sólo se utiliza en la estrategia invasiva del SCA y sólo tras conocer la anatomía coro- naria y programar una ICP. No ofrece beneficios sobre el clopidogrel cuando se prueba antes de iniciar la ICP. • El ticagrelor no es un profármaco y bloquea el receptor de adenosina P2Y12 directa- mente. • En comparación con el clopidogrel, reduce el riesgo de muerte, IM, ACV y trombosis en la endoprótesis en los pacientes con SCA, entre ellos los pacientes con IMEST. 35 • Tras la dosis de carga de AAS, la dosis de mantenimiento de este último debe ser < 100mg. SAMPLE