Crees. MW de Terapéutica Médica, 36ed

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Manual Washington ® de terapéutica médica

TABLA 4-12 Selección adecuada de estrategia invasiva sistemática o estrategia de revascularización dirigida por la isquemia en pacientes con IMSEST/AI

Invasiva inmediata/ urgente (en 2h)

Angina refractaria Empeoramiento de signos o síntomas de insuficiencia cardíaca o insuficiencia mitral Inestabilidad hemodinámica o shock TV mantenida o FV Puntuación de bajo riesgo (TIMI ≤1 o GRACE <109) Pacientes mujeres sin biomarcadores de bajo riesgo Preferencia del médico o del paciente en ausencia de características de alto riesgo Ninguno de los anteriores, pero una puntuación de alto riesgo (TIMI ≥3 o GRACE >140) Ritmo rápido de elevación de los biomarcadores Depresiones de ST nuevas o presumiblemente nuevas Ninguno de los anteriores pero presencia de diabetes Insuficiencia renal (FG <60) Fracción de eyección del VI <40% Angina precoz tras infarto ICP previa en 6 meses CDAC previa Puntuación TIMI ≥2 o puntuación GRACE 109-140 y ausencia de indicación de estrategia invasiva precoz

Dirigida por la isquemia

Invasiva precoz (en 24h)

Invasiva demorada (24-72h)

presentación) en pacientes con puntuaciones de alto riesgo u otras características de alto riesgo (v. tabla 4-12). • El dolor torácico que no responde al tratamiento, la inestabilidad hemodinámica o las arrit- mias ventriculares graves son indicaciones para una estrategia invasiva urgente/de emer- gencia similar al IMEST; no debe confundirse esto con una estrategia invasiva sistemática. • También está justificada una estrategia invasiva precoz en pacientes con riesgo bajo o inter- medio y con presentaciones repetidas de SCA a pesar de recibir el tratamiento adecuado. • No se recomienda una estrategia invasiva sistemática en: • Pacientes con enfermedades comórbidas graves como nefropatía crónica, neumopatía o hepatopatía en fase terminal, o cáncer metastásico/no controlado en quienes es probable que los beneficios del procedimiento se vean superados por el riesgo que el procedimiento invasivo conlleva. • Dolor torácico agudo con escasa probabilidad de SCA y biomarcadores negativos, sobre todo en mujeres. Medicamentos ■ Los pacientes que acuden con AI/IMSEST deben tratarse con fármacos para reducir la isquemia miocárdica mediante la disminución de la demanda de oxígeno por el miocardio, la mejora de la perfusión coronaria y la prevención de la posterior formación de trombos. ■ Este enfoque debe incluir fármacos antiagregantes, anticoagulantes y antianginosos. ■ Si el paciente está hipoxémico (< 90%) o presenta dificultad para respirar, debe adminis- trarse oxígeno suplementario. No es necesario el uso sistemático de oxígeno, y posiblemen- te sea nocivo. 30,31 AI, angina inestable; CDAC, cirugía de derivación coronaria; FG, filtrado glomerular; FV, fibrilación ventricular; GRACE, Global Registry of Acute Coronary Events; ICP, intervención coronaria percutánea; IMSEST, infarto de miocardio sin elevación del segmento ST; TIMI, Thrombolysis in Myocardial Infarction; TV, taquicardia ventricular; VI, ventrículo izquierdo. SAMPLE