Crees. MW de Terapéutica Médica, 36ed

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Capítulo 4 • Cardiopatía isquémica

■ Los biomarcadores cardíacos son esenciales para el diagnóstico de AI/IMSEST y se deben medir en todos los pacientes que acuden con un dolor torácico que sugiera un SCA. ■ La troponina es el biomarcador recomendado para la evaluación de la necrosis miocárdica. • Las troponinas T e I son marcadores muy específicos y sensibles de necrosis del miocar- dio. Las concentraciones de troponina sérica suelen ser indetectables en personas sanas y cualquier elevación se considera anómala. • En los pacientes con niveles de troponina por debajo de los límites detectables del análisis en las 6h siguientes al inicio del dolor, se debe obtener una segunda muestra 8-12 h des- pués del inicio de los síntomas. • El tamaño del IM y el pronóstico son directamente proporcionales al incremento de la troponina. 27,28 ■ La creatina cinasa (CK)-MB ya no es un marcador recomendado para el diagnóstico inicial del IMSEST. Carece de especificidad ya que se encuentra en las células musculares tanto esqueléticas como cardíacas. • La CK-MB puede ser una prueba útil para detectar la isquemia tras el infarto, porque una reducción con posterior elevación de las concentraciones enzimáticas sugiere reinfarto si se acompaña de síntomas de isquemia recurrente o alteraciones del ECG. ■ El péptido natriurético cerebral (BNP, brain natriuretic peptide ) puede ser un biomarcador útil de estrés miocárdico en pacientes con SCA, y su elevación se asocia a una evolución peor. Las elevaciones importantes del BNP en el contexto de un SCA en pacientes sin insu- ficiencia cardíaca diagnosticada deben llevar a plantearse la posibilidad de un gran infarto y a la realización de una angiografía urgente. 29 TRATAMIENTO ■ El tratamiento inmediato debe dirigirse a aliviar los síntomas de dolor torácico. ■ La estratificación del riesgo puede ser útil para determinar las pruebas adecuadas, las in- tervenciones farmacológicas, y el momento o la necesidad de una angiografía coronaria. • El riesgo de muerte o progresión a IM es elevado con las siguientes características de riesgo elevado de SCA, que deben requerir una angiografía coronaria urgente (<2h) con la intención de revascularizar: • Angina recurrente/con aceleración a pesar del tratamiento médico adecuado. • Signos o síntomas de nueva insuficiencia cardíaca, edema pulmonar o shock (clasifica- ción de Killip elevada). • Aparición o empeoramiento de una insuficiencia mitral. • Bloqueo de rama izquierda nuevo. • Taquicardia ventricular. • Diversas herramientas clínicas pueden estimar el riesgo de IM recurrente y mortalidad cardíaca de un paciente, entre ellas las escalas de puntuación del riesgo Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) y Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). La escala de riesgo TIMI permite determinar el riesgo de muerte o de IM no mortal hasta 1 año después de un episodio de SCA (fig. 4-2). ■ En el paciente estabilizado, se dispone de dos estrategias terapéuticas: el enfoque dirigido a la isquemia (anteriormente denominado conservador ) y el enfoque invasivo sistemático ( precoz, definido como antes de las 24h de la presentación, o tardío , después de las 24h). • El enfoque debe personalizarse siempre en cada paciente (fig. 4-3). Todos los pacientes deben recibir tratamiento médico enérgico (antitrombótico, antiagregante e isquémico), independientemente de la estrategia de revascularización final. En la tabla 4-12 se resume la selección del enfoque. • En el SCA, a diferencia de la cardiopatía isquémica estable, se ha demostrado que un enfoque invasivo sistemático con posible ICP disminuye la incidencia de IM recurren- tes, ingresos hospitalarios y muerte. En general, se debe aplicar una estrategia invasiva sistemática a los pacientes con SCA salvo que esté claro que el riesgo supera al posible beneficio en un paciente concreto. • En la estrategia dirigida a la isquemia, si el paciente no presenta signos de alto riesgo de SCA, tiene enzimas cardíacas subsiguientes normales, no muestra signos dinámicos SAMPLE