Crees. MW de Terapéutica Médica, 36ed

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Manual Washington ® de terapéutica médica

TABLA 4-11 Clasificación de Killip

Clase Definición

Mortalidad a

I

Ausencia de signos y síntomas de insuficiencia cardíaca Insuficiencia cardíaca: galope S 3 , estertores o DVY

6%

17% 38% 81%

II

III IV

Insuficiencia cardíaca grave: edema pulmonar

Shock cardiogénico: PAS <90mmHg y signos de hipoperfusión y/o signos de insuficiencia cardíaca grave

DVY, distensión venosa yugular; PAS, presión arterial sistólica. a Mortalidad intrahospitalaria en pacientes en 1965-1967 sin tratamiento de reperfusión (n=250). 83

■ La clasificación de Killip puede ser útil para estratificar el riesgo y para identificar pacientes con signos de shock cardiogénico (tabla 4-11). ■ En la exploración pueden observarse también indicios de otras causas de isquemia, como tirotoxicosis o disección aórtica (v. tabla 4-4). Pruebas diagnósticas Electrocardiografía ■ Antes o inmediatamente después de la llegada al servicio de urgencias, se debe realizar un ECG basal a todos los pacientes con un presunto SCA. Un trazado normal no descarta la existencia de enfermedad. ■ La presencia de ondas Q, cambios en el segmento ST o inversiones de la onda T sugiere EAC. ■ Las ondas Q aisladas en la derivación III son sólo un hallazgo normal. ■ Hay que realizar ECG seriados para valorar los cambios isquémicos dinámicos. ■ Al evaluar los cambios dinámicos en un ECG, es importante comparar con ECG anteriores. ■ La circulación posterior (distribución de la arteria coronaria circunfleja) se valora mal con la colocación habitual de las derivaciones del ECG, y siempre debe tenerse en cuenta al evaluar pacientes con SCA. Las derivaciones posteriores o la ecocardiografía urgente pueden valorar de un modo más exacto la presencia de isquemia cuando la sospecha es elevada. ■ Alrededor del 50% de los pacientes con AI/IMSEST presentan alteraciones importantes en el ECG, entre ellas elevaciones transitorias del segmento ST, depresiones del ST e in- versiones de la onda T. 24 • La depresión del segmento ST en dos derivaciones contiguas es un indicador sensible de isquemia miocárdica, sobre todo si es dinámica y se asocia a síntomas. • El valor umbral de una depresión anómala del punto J debe ser de 0,5mm en las deri- vaciones V 2 y V 3 , y de 1mm en las demás derivaciones. • La depresión del segmento ST en múltiples derivaciones con elevación del segmento ST en aVR y/o V 1 sugiere isquemia por afectación de la coronaria principal izquierda o de múltiples vasos. • Las ondas T bifásicas o la inversión profunda de las ondas T (>5mm) con prolongación de QT en las derivaciones V 2 a V 4 en un cuadro de dolor torácico anginoso en las últimas 24h sugiere una lesión grave en la distribución de la arteria DAI (síndrome de Wellens). 26 • Las inversiones de la onda T y las alteraciones del segmento ST inespecíficas (las que no cumplen los criterios de voltaje) no son diagnósticas ni útiles en el tratamiento de la isquemia aguda, pero se asocian a un mayor riesgo de futuros episodios cardíacos. Pruebas de laboratorio ■ En todos los pacientes con una presunta EAC debe realizarse un hemograma completo, un panel metabólico básico, determinación de glucemia en ayunas y perfil lipídico. Pueden en- contrarse otras afecciones que contribuyen a la isquemia (p. ej., anemia), que parecen una isquemia (p. ej., cambios en el ECG relacionados con una hiperpotasemia) o que pueden alterar el tratamiento (p. ej., trombocitopenia grave). SAMPLE