Crees. MW de Terapéutica Médica, 36ed

107

Capítulo 4 • Cardiopatía isquémica

■ La elección entre la ICP y la cirugía de derivación coronaria (CDAC) depende de la anato- mía coronaria, de los trastornos médicos asociados y de las preferencias del paciente. • En general, en los pacientes con una afección compleja y difusa es más eficaz la CDAC, mientras que en determinados pacientes con una anatomía coronaria adecuada la ICP puede lograr resultados comparables a los de la CDAC. 18 • Debido a la naturaleza más invasiva de esta última, las comorbilidades del paciente suelen necesitar ICP para la revascularización. • La puntuación Syntax es un modelo angiográfico validado que puede ayudar al médico a determinar los resultados tras la ICP o la CDAC. En general, los pacientes con una puntuación Syntax baja o intermedia evolucionan igual de bien o mejor con la ICP com- parado con la CDAC (disponible en http://syntaxscore.com/ ). 19 • La puntuación de la Society of Thoracic Surgeons (STS) puede ayudar a determinar el riesgo de mortalidad y morbilidad asociado a la CDAC, y debe determinarse en todos los pacientes cuando se considera la revascularización quirúrgica (disponible en http:// riskcalc.sts.org/ ). • Se demuestra que la revascularización mejora la supervivencia, en comparación con el tratamiento médico, en las siguientes circunstancias: • CDAC por afectación > 50% de la coronaria principal izquierda que no ha sido deriva- da (desprotegida). La ICP es una alternativa razonable para pacientes con afectación de la coronaria principal izquierda si éstos no son buenos candidatos a la cirugía (puntua- ción STS > 5) y tienen una morfología favorable para la ICP (puntuación Syntax baja). En un contexto clínico adecuado, la ICP puede tener índices de IM, ACV o muerte similares a la CDAC. 20 • CDAC por afectación de tres vasos o afectación de dos vasos que incluye la parte proxi- mal de la descendente anterior izquierda (DAI). • CDAC para pacientes con afectación de dos vasos que no incluya la DAI si existe isquemia extensa (>20% del miocardio en riesgo) o en pacientes con afectación aislada de la parte proximal de la DAI cuando se realiza una revascularización de la arteria mamaria interna. • CDAC, en comparación con la ICP o el tratamiento médico, en pacientes con afec- tación de múltiples vasos y diabetes, si puede colocarse una arteria mamaria interna izquierda en la DAI. La ICP puede proporcionar una supervivencia similar en pacientes diabéticos con múltiples vasos afectados y una puntuación Syntax baja (<22), pero con una mayor necesidad de repetición de revascularización. 21,22 • ICP o CDAC en pacientes que han sobrevivido a una muerte súbita cardíaca por taqui- cardia ventricular isquémica. • ICP o CDAC en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA). • Debido a la morbilidad de una CDAC repetida, suele usarse la ICP para mejorar los síntomas de los pacientes con angina de pecho recurrente tras una CDAC. • El uso de injertos de la arteria mamaria interna se asocia a una permeabilidad del injerto a los 10 años del 90%, que contrasta con el 40-50% de los injertos de vena safena. La permeabilidad a largo plazo del injerto de arteria radial es del 80% a los 5 años. Tras 10 años de seguimiento, en el 50% de los pacientes se produjo una reaparición de la angina u otros episodios cardíacos adversos relacionados con el fracaso tardío del injerto venoso o la progresión de la EAC original. • Entre los riesgos de la ICP programada se encuentran una mortalidad < 1%, una frecuen- cia de IM no mortal del 2-5% y una necesidad <1% de CDAC urgente por fracaso del procedimiento. Los pacientes sometidos a una ICP tienen un ingreso hospitalario más corto, pero requieren procedimientos de revascularización repetidos más frecuentes en comparación con la CDAC. • Los pacientes ancianos representan una población especial cuando se plantea la revascula- rización, debido a las afecciones coexistentes, la fragilidad, la fisiología del envejecimiento en cuanto al metabolismo de los fármacos y la función cardiopulmonar, y el problema de la «polifarmacia». En general, esta población ha estado poco representada en la mayor parte de los estudios clínicos, pero sigue obteniendo beneficios de la revascularización en cuanto al alivio de los síntomas. Hay que considerar seriamente la fragilidad de estos pacientes al plantear un procedimiento o aconsejar sobre los beneficios de la revascularización. SAMPLE