Crees. MW de Terapéutica Médica, 36ed

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Manual Washington ® de terapéutica médica

Angina estable

NYHA clase lll-IV CCS clase lll-IV Disfunción del VI

NYHA clase l-ll CCS clase l-ll Función del VI conservada

Pruebas de esfuerzo

Alto riesgo o disfunción del VI

Riesgo intermedio

Bajo riesgo

AMP en reposo, isquemia moderada

Ausencia de AMP en reposo, isquemia leve

Coronariografía

Tratamiento médico

Síntomas refractarios

Arteria principal izquierda

Enfermedad grave de tres vasos

Enfermedad moderada de tres vasos Tratamiento médico ICP 2

1-2 vasos Ausencia de lesión

CDAC ICP 1

Tratamiento médico ICP 2

MCNI Enfermedad microvascular Espasmo coronario

CDAC ICP 1

• Los antagonistas del calcio se suelen combinar con bloqueantes β cuando estos últimos no consiguen eliminar los síntomas anginosos de forma eficaz. Se pueden usar tanto dihidro- piridinas de acción prolongada como fármacos no dihidropiridínicos. • Los antagonistas del calcio son eficaces para el tratamiento del vasoespasmo coronario. • Los fármacos no dihidropiridínicos (verapamilo/diltiazem) se deben evitar en pacientes con disfunción sistólica por sus efectos inotrópicos negativos. • Los nitratos, tanto los preparados de acción prolongada para uso crónico como los com- puestos sublinguales/tópicos para los síntomas anginosos agudos, se usan con más fre- cuencia como antianginosos complementarios (tabla 4-10). • Los preparados sublinguales deben emplearse como primera indicación para la angina o de forma profiláctica antes de iniciar actividades que se sabe que precipitan ésta. Los pacientes deben buscar atención médica urgente si la angina se produce en reposo o no responde tras la tercera dosis sublingual. Figura 4-1. Abordaje de la valoración y el tratamiento del paciente con angina estable. Los pacientes con insuficiencia cardíaca clínica, angina limitante grave y que sufren disfunción del ventrículo izquierdo deben someterse a una coronariografía para definir la enfermedad coronaria subyacente. Los pacientes sin estas características pueden someterse a una estratificación del riesgo con pruebas de esfuerzo. Tras las pruebas de esfuerzo, se puede realizar una coronariografía o tratamiento médico empírico en función del perfil de riesgo. Es preciso efectuar una coronariografía en los pacientes que reciben tratamiento médico inicial y que tienen síntomas refractarios. 1 Suele preferirse la CDAC por la ventaja de una mejor supervivencia sobre el tratamiento médico solo; sin embargo, si las lesiones coronarias no son complejas, la ICP puede proporcionar resultados cardiovasculares similares a la CDAC, salvo una mayor necesidad de revascularizaciones futuras. 2 La ICP debe reservarse para pacientes con lesiones de alto grado, isque- mia importante y los que no responden al tratamiento médico. AMP, alteración de la movilidad de la pared; CCS, clasificación de la Canadian Cardiovascular Society (angina); CDAC, cirugía de derivación de la arteria coronaria; ICP, intervención coronaria percutánea; MCNI, miocardiopatía no isquémica; NYHA, New York Heart Association; VI, ventrículo izquierdo. SAMPLE