Chou-Manual John Hopkins de ginecologíaa y obstetricia, 6ed

Síndrome de ovarios poliquísticos e hiperandrogenismo • Hiperplasia suprarrenal congénita 565 Tratamiento de fecundidad para el síndrome de ovarios poliquísticos • Con frecuencia se requieren medicamentos de inducción de ovulación . • El citrato de clomifeno (Clomid) es un regulador selectivo del receptor de estrógenos que actúa como su antagonista en el hipotálamo, estimulando así la secreción de hor- mona liberadora de gonadotropinas y la subsiguiente de FSH. Su vía de administración usual es oral, a dosis de 50 a 150 mg/día durante 5 días en forma mensual, para inducir la ovulación en las mujeres infecundas y no se utiliza para la regulación del ciclo o como tratamiento primario del hirsutismo (ver el capítulo 40). • El letrozol es un inhibidor de la aromatasa que impide la conversión de andrógenos a estrógenos en la sangre periférica. La disminución de la concentración de estrógenos lleva a una retroalimentación negativa subsiguiente en el hipotálamo, que desencadena entonces un aumento compensador de la hormona liberadora de gonadotropinas, se- guida por la mayor secreción de las gonadotropinas hipofisarias, FSH y LH. Algunos autores consideran al letrozol ideal para la inducción de ovulación en las pacientes con SOP, en comparación con el clomifeno. El letrozol produjo tasas mayores de embarazo y nacidos vivos, sin diferencias en las de pérdidas gestacionales o embarazos múltiples. No obstante, se recomienda precaución, porque el letrozol no tiene aprobación de la FDA para la inducción de la ovulación y está contraindicado durante el embarazo . • Las gonadotropinas , como la FSH recombinante y las menopáusicas humanas, estimu- lan directamente al ovario y se pueden usar para inducir la ovulación en las pacientes con SOP resistentes al letrozol y el clomifeno, o si se van a someter a la fecundación in vitro (ver el capítulo 40). • La metformina (ver la sección “Tratamiento del hiperandrogenismo/síndrome de ova- rios poliquísticos”) no es tan eficaz como los fármacos de inducción de ovulación por monoterapia, letrozol y clomifeno, pero se pueden usar en combinación. • La fecundación in vitro es el siguiente paso si la disminución del peso o la inducción de ovulación con medicamentos fracasan (ver el capítulo 40). • La enzima 21-OH convierte la progesterona en desoxicorticosterona, o la 17-hidroxi- progesterona (17-OHP) en el 11-desoxicortisol. Una disminución en la actividad de esta enzima causa reducción de la producción de cortisol por la glándula suprarrenal, con el resultado de una mayor secreción hipofisaria de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH). La ACTH estimula a la glándula suprarrenal para producir más precursor, 17-OHP, cuya mayor concentración lleva a la secreción de androstenediona, que a con- tinuación se convierte en testosterona (Figura 44-3). SAMPLE H I PERP L AS I A SUPRARRENA L CONGÉN I TA NO C L ÁS I CA ( DE I N I C I O TARD Í O ) Epidemiología • La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) corresponde a afecciones autosómicas rece- sivas que suelen presentarse en el periodo neonatal. Una deficiencia de la enzima 21-hi- droxilasa (21-OH) por mutaciones en el gen de CYP21A2 contribuye con casi 95% de los casos. • La HSC congénita no clásica (HSCNC) es una forma menos grave de la afección en 2 a 8% de las pacientes con hirsutismo. En comparación con la forma clásica de HSC, en la que hay solo una actividad de 0 a 2% de la enzima, en la HSCNC hay actividad de 20 a 50% de la enzima 21-OH y la afección es más prevalente que la clásica.