Cahill_Monitarización de la frecuencia cardiaca fetal_5ed

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5.ª EDICIÓN

Monitorización de la frecuencia cardiaca fetal

Alison G. Cahill Nandini Raghuraman

Monitorización de la frecuencia cardíaca fetal

5. a EDICIÓN

EDI TORES

Alison G. Cahill, MD, MSCI

Nandini Raghuraman, MD, MSCI Assistant Professor, Division of Maternal-Fetal Medicine MFM Fellowship Program Director Chief, Division of Clinical Research Department of Obstetrics and Gynecology Washington University, St. Louis

Associate Dean of Translational Research Professor, Department of Women's Health Director, Dell Medical School Health Transformation Research Institute University of Texas at Austin, Dell Medical School Austin, Texas

Av. Carrilet, 3, 9. a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: consultas@wolterskluwer.com Revisión científica Jana Angelina López Félix, M.D. Especialista en Ginecología y Obstetricia Posgrado en Medicina Materno Fetal Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes Universidad Nacional Autónoma de México

Traducción: Wolters Kluwer

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: María Teresa Zapata Gerente de mercadotecnia: Pamela González Cuidado de la edición: Doctores de Palabras Adaptación de portada: Alberto Sandoval Impresión: Mercury / Impreso en Estados Unidos

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son respon sables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se repro duce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación solo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transforma ción, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2025 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-10870-45-1 Depósito legal: M-6222-2025 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Fetal Heart Rate Monitorin g, 5. a edición, editada por Alison G. Cahill y Nandini Raghuraman, y publicada por Wolters Kluwer Copyright © 2025 Wolters Kluwer

Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-9752-1618-4 Copyright © 2026 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

Los autores dedican este libro con la esperanza de que un conocimiento profundo de (y orientado hacia) la fisiología de la monitorización fetal electrónica (MFE) de la frecuencia cardíaca dé lugar no solo al mejor resultado posible para los bebés y las madres, sino también a una comprensión de los límites de esta tecnología. Al fin y al cabo, la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) es una herramienta diagnóstica, no terapéutica; asimismo, ningún termómetro, electrocardiograma u otra herramienta de diagnóstico puede hacer más que proporcionarnos información óptima y ayudarnos a tomar mejores decisiones. No puede por sí sola mejorar los resultados. Las expectativas poco realistas que han surgido debido al uso de la MFE y la frecuencia de los patrones anómalos de la FCF han conducido, en conjunto, a un entorno de trabajo de parto con un alto grado de ansiedad, tanto para las pacientes como para sus cuidadores.

Claramente, la MFE identifica con gran precisión al feto que está bien oxigenado (patrones de categoría I) y al feto con hipoxia suficiente como para ocasionar la muerte o lesiones (patrones de categoría III), pero el reto continúa siendo identificar aquellos patrones que se deteriorarán y que, sin una intervención oportuna, pueden conducir a patrones de categoría III. Esperamos que, con un mejor conocimiento de la MFE, no solo podamos optimizar los resultados y comprender los límites de esta tecnología, sino también reaccionar de forma más adecuada, reduciendo al mínimo las intervenciones y haciendo de la unidad de trabajo de parto el entorno feliz y gratificante que debería ser. Copyright © 2026 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

Colaboradores

Christy Gandhi, BA, MD Maternal Fetal Medicine Clinical Fellow Department of Obstetrics & Gynecology

Katherine H. Campbell, MD, MPH Associate Professor Obstetrics, Gynecology, & Reproductive Sciences

Yale School of Medicine New Haven, Connecticut Aaron Caughey, MD, MPP, MPH, PhD Professor and Chair Obstetrics and Gynecology Oregon Health & Science University Portland, Oregon Suneet Chauhan, MD

Columbia University New York, New York Anna Graseck, MD, MSCI Assistant Professor

Obstetrics and Gynecology University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania Josiah Hawkins, MD, MBA Assistant Professor Department of Obstetrics & Gynecology UT Southwestern Medical Center Dallas, Texas Scott Infusino, MD Fellow Maternal Fetal Medicine University of Wisconsin Hospitals and Clinics Madison, Wisconsin Christian M. Pettker, MD Professor Obstetrics, Gynecology, & Reproductive Sciences

Professor and Director, Maternal-Fetal Medicine Divi sion Principal Investigator, Eunice Kennedy Shriver NICHD Maternal-Fetal Medicine Units Network Department of Obstetrics, Gynecology, & Reproduc tive Sciences McGovern Medical School-UTHealth Houston, Texas Ngina K. Connors, MD, MBA Chair, Department of Obstetrics and Gynecology Obstetrics and Gynecology Atrium Health Charlotte, North Carolina Heather Frey, MD, MSCI Associate Professor Obstetrics and Gynecology The Ohio State University College of Medicine Columbus, Ohio Antonina Frolova, MD, PhD Assistant Professor Obstetrics and Gynecology Washington University in St. Louis Saint Louis, Missouri

Yale School of Medicine New Haven, Connecticut Patrick S. Ramsey, MD, MSPH Professor and Chief, Division of Maternal-Fetal Medicine Obstetrics & Gynecology University of Texas Health Science Center at San Antonio San Antonio, Texas Copyright © 2026 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

Colaboradores

Uma M. Reddy, MD, MPH Professor and Vice Chair of Research Obstetrics and Gynecology

Lauren Theilen, MD, MSCI Assistant Professor Obstetrics and Gynecology

Columbia University New York, New York Janine Rhoades, MD Assistant Professor Obstetrics and Gynecology University of Wisconsin School of Medicine and Pub lic Health Madison, Wisconsin Joshua I. Rosenbloom, MD, MPH Attending Physician Obstetrics and Gynecology Hadassah Hebrew University Medical Center Jerusalem, Israel Catherine Spong, MD Tenured Professor and Chair Obstetrics and Gynecology University of Texas Southwestern Medical Center Dallas, Texas Lorene Atkins Temming, MD, MSCI Assistant Professor Obstetrics and Gynecology Atrium Health Wake Forest University School of Medicine Charlotte, North Carolina

University of Utah Salt Lake City, Utah Xiao-Yu Wang, MD Fellow Maternal Fetal Medicine Ohio State University Columbus, Ohio Rachel Wiley, MD, MPH Maternal Fetal Medicine Fellow Department of Obstetrics and Gynecology University of California San Diego San Diego, California Oxana Zarudskaya, MD, PhD Physician Obstetrics and gynecology University of Texas Health Science Center at San Antonio San Antonio, Texas

Prefacio

estudios de la Dra. Cahill sobre los numerosos aspectos de la determinación de la hipoxia y la acidosis mediante la monitorización de la FCF, así como la comprensión de los efectos de la hipoxia y la acidosis y su gravedad y duración, han contribuido sustancialmente a nuestra comprensión de esta tecnología y a nuestra capacidad para seguir utili zándola en la obstetricia diaria. Estamos muy contentos de que ella, la Dra. Raghuraman y los autores colaboradores, todos reconocidos como expertos en este campo, hayan aceptado dirigir la empresa de mantener la importante serie de este libro de texto que ha durado más de 22 años y en el cual el formato de los capítulos se ha mantenido en gran medida. Estamos muy agradecidos de que esta revisión actua lizada y dirigida por expertos esté ahora disponible para médicos, personal de enfermería, personal de partería y otros profesionales sanitarios afines, con el fin de que puedan brindar la mejor atención posible para asegurar la salud de las madres y los bebés durante el embarazo, el parto, el período neonatal y más allá. Roger K. Freeman, MD Retired Long Beach, California Thomas J. Garite, MD Professor and Chairman Emeritus Obstetrics and Gynecology University of California Irvine, California Michael P. Nageotte Medical Degree Associate Chief Medical Officer, Miller Children and Women’s Hospital, Long Beach Maternal-Fetal Medicine Miller Children’s and Women’s Hospital Long Beach, California Lisa A. Miller, RN, BSN, CNM, JD Nurse Educator Self-employed Perinatal Risk Management & Education Services Vancouver, Washington

C on inspiración, compromiso académico, formación y experiencia en la base científica y la tecnología de la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal (FCF ) , el Dr. Roger K. Freeman, venerado y reconocido experto en la materia, junto con su primer socio, el Dr. Thomas J. Garite, se embarcó en la creación del primer y más impor tante libro de texto sobre la monitorización de la FCF en 1981. Dedicaron esta 1. a edición a los padres fundadores de la monitorización de la FCF, los doctores Edward Hon y Edward Qulligan. Tras la publicación de esta 1. a edi ción, el Dr. Michael P. Nageotte se incorporó como tercer autor. La 2. a edición y posteriormente la 3. a y la 4. a se con virtieron en el libro de texto más conocido y destacado sobre el tema. En la 4. a y última edición, publicada en el año 2003, Lisa A. Miller, CNM, JD, se añadió como cuarto y último autor. Este libro también es único, ya que origi nalmente solo incluía a los autores principales. El libro de texto también se convirtió en la base de muchas confe rencias de enseñanza que los doctores Freeman, Garite y Nageotte y la señora Miller impartieron por todos los Estados Unidos. La monitorización de la FCF es una ciencia compleja e inexacta cuyo objetivo es detectar la ausencia de hipoxia y acidosis fetales. Hacemos hincapié en la ausencia , ya que aquí es donde la tecnología es más precisa e irrefutable. Es útil saber que el feto no sufre hipoxia intraparto, ya que esto permite tranquilizar al asistente y no interferir en el proceso normal del parto. Por desgracia, la FCF presenta a menudo cambios que hacen que la determinación de la presencia y la gravedad de la hipoxia, de su evolución a aci dosis y de la necesidad de intervenir sea un proceso com plejo y difícil. Aquí es exactamente donde se hizo evidente la necesidad de este libro de texto, el cual ofrece al lector los conocimientos más exhaustivos y con base científica para procesar y comprender este aspecto complejo de la evaluación de los matices de los patrones de la FCF. Agradecemos que la experta más destacada en la monitorización de la FCF y los efectos de la hipoxia en el feto antes y durante el parto, la Dra. Alison G. Cahill, y su colega, la Dra. Nandini Raghuraman, se han encar gado de continuar con la publicación de nuestro libro. Los

Contenido

Colaboradores iv Prefacio vi

1 Historiadelamonitorizaciónfetal.....................................1 2 Fundamentos fisiológicos de la monitorización fetal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 3 Hipoxia intrauterina y otras causas de encefalopatía y parálisis cerebralneonatales................................................20 4 Instrumentación y detección de artefactos, incluidas las arritmias fetales. . . 39 5 Monitorización de las contracciones uterinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 6 Nomenclaturaestándar............................................85 7 Gasometría del cordón umbilical para evaluar el estado del feto al nacer. . 114 8 Gestión clínica de los patrones de la frecuencia cardíaca fetal decategoríasIIyIII...............................................123 9 Herramientas complementarias para la monitorización intraparto delafrecuenciacardíacafetal......................................136 10 Monitorizaciónfetalpreparto.......................................146 11 Tratamiento prenatal de la paciente de alto riesgo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 12 Patrones de frecuencia cardíaca fetal asociados a disfunción delsistemanerviosocentralfetal.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173 13 Control de calidad y mitigación de riesgos en la monitorización fetal.. . . . . 191

Índice alfabético de materias 211

vii

Control de calidad y mitigación de riesgos en la monitorización fetal 13 CAPÍTULO

Katherine H. Campbell y Christian M. Pettker

INTRODUCCIÓN Una unidad obstétrica que brinde una atención materna y fetal segura, de alta calidad y fiable solo puede lograrse con una planificación estratégica cuidadosa. La dirección de la unidad debe estar implicada en el uso intencionado de herramientas pragmáticas que ayuden a las pacientes y al personal sanitario (PS), y usar un proceso iterativo para impulsar una cultura eficaz basada en el trabajo en equipo. La obstetricia es una especialidad con grandes recompen sas, aunque de alto riesgo, que puede causar resultados adversos para las pacientes incluso siguiendo la política del hospital, aplicando las mejores prácticas profesionales, detectando las alteraciones a tiempo y haciendo todo lo posible para mitigar el efecto de un acontecimiento médico en las pacientes. Para crear un entorno seguro y de alta calidad, es necesario derribar los límites clínicos tradicio nales y la cultura de la culpa, así como construir una cultura de seguridad transparente y justa. Una cultura justa pro mueve la divulgación y el aprendizaje tras un evento clínico adverso imprevisto, el cual puede usarse como una oportu nidad de aprendizaje para mejorar los sistemas, pero tam bién para que los trabajadores comprendan sus capacidades y límites. Este marco se introdujo en el informe del Insti tute of Medicine del 2000 To Err Is Human y describe con todo detalle la urgente necesidad de mejorar la calidad y la seguridad de la atención sanitaria en los Estados Unidos. 1 Los juicios por mala praxis son frecuentes en obstetri cia, y el estrés asociado causa grandes estragos en todo el PS. 2,3 Más de la mitad de los casos de responsabilidad civil en obstetricia y ginecología están relacionados con el pro ceso obstétrico, con la asfixia perinatal como el caso más usual. 4 Por ello, la manera en la que se hace, el motivo por el que se hace y el lugar en el que se hace la monitorización fetal, así como los sistemas que se crean para responder a las anomalías de dicha monitorización, son fundamen tales para construir una unidad obstétrica segura y de alta calidad con una mitigación óptima de los riesgos.

Algunas de las acusaciones más frecuentes contra los equipos de obstetricia en relación con la monitorización fetal son la interpretación y la gestión incorrectas de los trazados de la frecuencia cardíaca fetal (FCF), el incum plimiento de políticas institucionales (especialmente en relación con la administración de oxitocina), los errores relacionados con la comunicación del equipo, la ausen cia de una respuesta adecuada de parte del médico a la notificación del personal de enfermería sobre los hallaz gos en la FCF y el incumplimiento del inicio de la cadena de escalamiento cuando hay un desacuerdo clínico. 5 Los factores más usuales que contribuyen a esos fallos se des criben en la figura 13-1; un juicio clínico deficiente está implicado en el 77% de los casos. La monitorización fetal no garantiza la reducción los resultados adversos neona tales a menos que los factores causantes se reduzcan al mínimo. Varios centros han establecido con éxito abor dajes de seguridad, con similitudes que se solapan entre estas iniciativas, para reducir los resultados obstétricos adversos y mejorar el trabajo en equipo. 6-8 Entre ellos se incluyen la capacitación en comunicación y trabajo en equipo, abordajes estandarizados para prácticas clínicas habituales, mejorías en el conocimiento de la situación y equipos de respuesta rápida a situaciones de urgencia. En este capítulo se presentan herramientas y procesos para construir una unidad obstétrica que proporcione una atención materna y fetal segura, de alta calidad y fiable, específicamente relacionada con la monitorización fetal, con los principios subyacentes de la cultura justa y la mejo ría basada en el uso de sistemas. Se integran casos hipoté ticos para ofrecer situaciones clínicas y el uso en el mundo real de las herramientas y los procesos presentados. Asi mismo, se destaca la creación de una infraestructura de apoyo para mantener también una unidad obstétrica con un alto funcionamiento y se analiza el uso de sistemas de notificación de sucesos que pueden sentar las bases para el uso de procesos iterativos que impulsen una cultura eficaz basada en el trabajo en equipo.

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Monitorización de la frecuencia cardíaca fetal

77%

36%

26%

23%

15%

25%

50% Porcentaje de casos

75%

100%

Documentación incorrecta

Juicio clínico deficiente

Fallas administrativas

Comunicación deficiente

Errores técnicos

Supervisión ineficaz

Figura 13-1. Factores con mayor contribución a los reclamos obstétricos (reproducida con autorización de CRICO Candello. 2010: Annual Benchmarking Report: Malpractice Risks in Obstetrics. Copyright © 2011 CRICO).

PRESENTACIÓN DE CASOS Caso 1

El plan es continuar con la oxitocina y brindar apoyo con tinuo a pie de cama. La paciente entra en la segunda fase del parto y se le alienta a pujar y acelerar el nacimiento del bebé debido al trazado fetal persistente de categoría II y a las desaceleraciones recurrentes (fig. 13-2D). El obstetra a cargo es llamado a la cama de la paciente para ayudar a su atención directa. La segunda fase dura 2 h; hay desacele raciones recurrentes de la FCF y pérdida progresiva de la variabilidad (fig. 13-2E y F). El bebé nace mediante parto vaginal asistido con ventosa; antes del parto, hay ausencia de variabilidad de la FCF (fig. 13-2G). Las puntuaciones de Apgar del neonato son 1, 2 y 7, y el bebé ingresa en la uni dad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) para recibir atención continua, incluidos el inicio de la hipotermia tera péutica y el tratamiento de un hematoma subgaleal. Caso 2

La paciente es una G4P2A1 con 38 semanas de gestación que se presenta para la inducción del parto por preeclamp sia. Tiene antecedentes de dos partos vaginales espontá neos sin complicaciones previas. El trazado fetal es reactivo y de categoría I en el momento de la dilatación cervical con un catéter transcervical con balón (fig. 13-2A). Durante la noche, la paciente desarrolla contracciones irregulares, el catéter transcervical con balón es expulsado y la explora ción ginecológica muestra 3 cm de dilatación, borramiento del 50% y peloteo de la estación fetal. Se inicia la adminis tración de oxitocina y, 3 h más tarde, la paciente solicita y recibe una epidural por contracciones dolorosas y regulares a 4 cm de dilatación con estación fetal alta. El profesional de obstetricia que la cubre está atendiendo en ese momento a otras dos pacientes en trabajo de parto, y la planta de partos está ocupada con todas las habitaciones en uso. El trazado fetal es ahora de categoría II con una variabilidad de la FCF de mínima a moderada y desaceleraciones intermitentes variables y tardías (fig. 13-2B). El personal de enfermería de cabecera proporciona reanimación intrauterina con cam bio de posición materna; se continúa con la administración de oxitocina. El trazado de la FCF aún es de categoría II, y el personal de enfermería pide al residente que lo revise. Se decide continuar con el plan de atención actual ya que existe una variabilidad moderada de la FCF (fig. 13-2C). Durante las siguientes horas, se produce la rotura espontánea de membranas, la cual se presenta con un poco de meconio.

La paciente es una G2C1 con 40 semanas de gestación que acude por la noche para recibir apoyo al parto en el con texto de un intento de trabajo de parto tras una cesárea; se observa que tiene 6 cm de dilatación ( véase fig. 13-3A). Tiene antecedentes de parto por cesárea transversal baja realizada por presentación de nalgas. En el embarazo actual, la primera fase del parto progresa de manera nor mal con un trazado de la FCF de categoría I (fig. 13-3B); se administra anestesia neuroaxial con una inyección epidu ral. Se produce una desaceleración prolongada de la FCF cuando la paciente está en decúbito supino y se observa una presión arterial baja (fig. 13-3C). Se efectúa una reani mación intrauterina con el cambio de posición materna Copyright © 2026 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

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CAPÍTULO 13 ■ Control de calidad y mitigación de riesgos en la monitorización fetal

Figura 13-2. A. Presentación para inducción del parto, 38 semanas de gestación, preeclampsia. B. Inducción del parto con oxitocina, 38 semanas de gestación, preeclampsia. C. Inducción en curso de la primera fase del parto con oxitocina, 38 sema nas de gestación, preeclampsia. D. Segunda fase del parto con oxitocina, 38 semanas de gestación, preeclampsia ( continúa ).

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Monitorización de la frecuencia cardíaca fetal

Figura 13-2. ( continuación ) E. Pujos, segunda fase del parto con oxitocina, 38 semanas de gestación, preeclampsia. F. Pujos continuos, segunda fase del parto con oxitocina, 38 semanas de gestación, preeclampsia. G. Segunda fase del parto con oxito cina, 38 semanas de gestación, preeclampsia, desaceleraciones, variabilidad ausente y parto.

y la administración de un bolo de líquido intravenoso; la FCF es ahora de categoría II (fig. 13-3D). La paciente entra en la segunda fase del parto y se observan desaceleracio nes variables de la FCF (fig. 13-3E). A continuación, la paciente comienza a pujar y posteriormente experimenta náuseas y presíncope con pérdida simultánea del trazado de la FCF. Se coloca un electrodo en el cuero cabelludo del feto y se producen desaceleraciones de la FCF hasta 70 latidos por minuto, las cuales duran varios minutos

(fig. 13-3F). Se lleva a cabo una laparotomía de urgencia y se diagnostica una rotura uterina en el lugar de la histero tomía previa. La cabeza del feto se asoma por la histeroto mía. Las puntuaciones de Apgar del recién nacido son 1, 2 y 3 al minuto, a los 5 min y a los 10 min, respectivamente. La gasometría del cordón umbilical muestra un pH de 6.98 y un exceso de base de −14. El recién nacido es ingre sado en la UCIN para recibir atención continua, incluido el inicio de la hipotermia terapéutica.

Figura 13-3. A. Parto espontáneo, 40 semanas de gestación, intento de parto vaginal tras una cesárea, presentación inicial. B. Parto espontáneo, 40 semanas de gestación, intento de parto vaginal tras una cesárea, primera fase del parto. C. Parto espontáneo, 40 semanas de gestación, intento de parto vaginal tras una cesárea, desaceleración prolongada de la frecuen cia cardíaca fetal resuelta con cambio de posición materna y apoyo de presión sanguínea. D. Parto espontáneo, 40 semanas de gestación, intento de parto vaginal tras una cesárea, primera fase del parto. E. Parto espontáneo, 40 semanas de gesta ción, intento de parto vaginal tras una cesárea, transición a la segunda fase del parto. F. Parto espontáneo, 40 semanas de gestación, intento de parto vaginal tras una cesárea, segunda fase del parto.

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CAPÍTULO 13 ■ Control de calidad y mitigación de riesgos en la monitorización fetal

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Monitorización de la frecuencia cardíaca fetal

Caso 3 La paciente es una G2P1 con 37 semanas de gestación que ha notado una reducción de los movimientos fetales; se le invita a consulta externa para su evaluación. Con unos signos vitales maternos en el intervalo normal y una FCF positiva, la recomendación es hacer pruebas fetales y una evaluación continua en la unidad obstétrica hospitalaria. A su llegada, se conecta a la paciente al monitor fetal, donde se observa una variabilidad mínima de la FCF (fig. 13-4A). La paciente es ingresada para monitorización fetal conti nua debido a un trazado fetal no reactivo (fig. 13-4B). La sala de partos está ocupada y el equipo obstétrico está en

quirófano. El trazado de la FCF sigue siendo no reactivo con una variabilidad mínima; el resultado del perfil bio físico es de 6/10 (−2 para la cardiotocografía en reposo no reactiva y −2 para el movimiento fetal) (fig. 13-4C). La paciente desea encarecidamente un parto vaginal; se inicia la inducción del parto por pruebas fetales anóma las de término. La monitorización fetal sigue mostrando una variabilidad mínima de la FCF. El personal de enfer mería obstétrica de cabecera notifica las preocupaciones al obstetra (fig. 13-4D). El personal de enfermería certi ficado a cargo de la unidad convoca a una reunión para revisar el trazado en equipo, tras lo cual se diagnostica un patrón sinusoidal de la FCF. El plan de parto de la paciente

Figura 13-4. A. Disminución del movimiento fetal, 37 semanas de gestación, traslado a la unidad obsté trica hospitalaria. B. Disminución del movimiento fetal, 37 semanas de gestación, ingreso en la unidad de hospitalización para observación. C. Disminución del movimiento fetal, 37 semanas de gestación, ingreso en la unidad de hospitalización, inicio de la inducción del parto ( continúa ).

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CAPÍTULO 13 ■ Control de calidad y mitigación de riesgos en la monitorización fetal

Figura 13-4. ( continuación ) D. Disminución del movimiento fetal, 37 semanas de gestación, ingreso en la uni dad de hospitalización, la preocupación del personal de enfermería por el trazado fetal se comunica al equipo de atención obstétrica. E. Disminución del movimiento fetal, 37 semanas de gestación, ingreso en la unidad de hospitalización, trazado sinusoidal. Parto por cesárea urgente debido al trazado de categoría III.

se cambia a parto por cesárea urgente (fig. 13-4E). Se rea liza un parto por cesárea; el recién nacido emerge pálido y con bradicardia con puntuaciones de Apgar de 2, 6 y 7 y es ingresado en la UCIN para el estudio en curso de la sospecha de anemia. El bebé tiene un hematócrito del 13.6%, por lo que requiere transfusiones de sangre. Una citometría de flujo fetal materna es positiva a una cantidad considerable de sangre fetal en la circulación materna, y se sospecha que la causa de la prueba fetal anómala con patrón sinusoidal y anemia fetal y neonatal se debe una hemorragia fetomaterna idiopática. Resumen de casos A medida que continúe leyendo este capítulo, reflexione sobre los casos y la infraestructura que se requiere para proporcionar un entorno de parto seguro para la paciente y el feto. En las figuras 13-9 a 13-11 se intenta integrar el debate sobre cómo ciertas medidas están destinadas a reducir el riesgo en situaciones obstétricas frecuentes. ¿Cómo podemos optimizar el uso de la monitorización fetal, una herramienta imperfecta pero importante en la atención obstétrica actual? ¿En qué punto del cronograma obstétrico se hallan las oportunidades de tomar decisio nes alternativas? ¿Dónde están las oportunidades de evitar

o curarse de la «visión en túnel» que puede desarrollarse cuando se trabaja estrecha- e intensamente con pacientes y otro PS en una unidad obstétrica? ¿Cómo se puede mejo rar la comunicación? Más importante aún, ¿cómo pueden optimizarse el juicio clínico y las habilidades técnicas? ORGANIZACIÓN DE UNA UNIDAD OBSTÉTRICA SEGURA Y DE ALTA CALIDAD PARA PACIENTES

HOSPITALIZADAS Personal y cultura

El conjunto de personas que trabajan en una unidad de obstetricia es la variable más importante y la base funda mental para la creación de una unidad exitosa. 9 También es el elemento más difícil de controlar y mejorar. El equipo de la unidad obstétrica está formado por personas de apoyo e incluye lo siguiente: personal de atención directa a las pacientes (personal de enfermería, obstetras, parteras, anestesiólogos, médicos residentes y auxiliares médicos), estudiantes (de medicina, partería y enfermería), personal de apoyo clínico (tecnólogos quirúrgicos y personal del banco de sangre), personal de apoyo a la unidad (orga nización, servicios medioambientales, recepción, tras lado de pacientes y alimentación), así como la dirección Copyright © 2026 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

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Monitorización de la frecuencia cardíaca fetal

de los miembros del equipo y trabajan para crear un entorno en el que los problemas potenciales se anticipen, se identifiquen de forma temprana y tengan respuesta con la suficiente antelación como para evitar consecuencias catas tróficas. Esta mentalidad se basa en cinco formas de pensar: la preocupación por el fracaso, la reticencia a simplificar las explicaciones de los éxitos y los fracasos operativos, la sen sibilidad ante el conocimiento de la situación, la deferencia hacia los expertos de primera línea y el compromiso con la capacidad de recuperación (tabla 13-1). Crear y mantener la cultura de una organización de alta fiabilidad requiere una base sólida y el compromiso de la dirección. Hay cinco componentes de la cultura de la seguridad para promover la base organizativa necesaria, entre los que se incluyen la confianza, la responsabilidad, la identificación de situaciones riesgosas, el fortalecimiento de los sistemas y la evaluación. 11 Para desarrollar estos cinco componentes y alcanzar una alta fiabilidad, los indi viduos tienen que 1 ) confiar en los informes de los demás y estar dispuestos a basar sus creencias y acciones en ellos, 2 ) informar con honestidad a fin de que los demás puedan usar las observaciones para ayudar a formar opiniones

del hospital y de la unidad. El funcionamiento del equipo obstétrico es un resultado directo del entorno cultural de la organización sanitaria en su conjunto, aunque una unidad puede crear y optimizar la cultura de seguridad por sí misma. La seguridad psicológica , la cual se define como sentirse lo suficientemente seguro para asumir ries gos interpersonales, hablar y expresar preocupaciones sin temor a repercusiones negativas, es un requisito previo para que las personas ofrezcan lo mejor de sí mismas y un elemento omnipresente en todos los equipos de alto funcionamiento. Los conceptos y procesos de una orga nización de alta fiabilidad pueden integrarse en la cultura hospitalaria y servir como motor de la seguridad psicoló gica y la creación de equipos de alto funcionamiento. Una organización de alta fiabilidad es aquella que opera en ámbitos complejos y de alto riesgo durante largos perío dos sin que se produzcan accidentes graves ni fallos catas tróficos. 10 Este concepto se ajusta a las necesidades de una unidad obstétrica dada la complejidad de las operaciones, por lo que existe el riesgo de que se produzcan daños impor tantes cuando surgen fallos. Las organizaciones de alta fia bilidad cultivan una cultura de atención plena persistente

13-1 TABLA Características de organizaciones de alta fiabilidad

Característica

Descripción

■ Hay conciencia y reflexión sobre el potencial de fracaso ■ Hay nuevas amenazas que surgen regularmente de situaciones que nadie imaginaba ■ Los equipos están atentos a las pequeñas señales de posibles problemas ■ La ausencia de errores no conduce a la complacencia, sino a un mayor sentido de la vigilancia ■ Los cuasiaccidentes se consideran oportunidades para aprender y mejorar ■ Se evita simplificar la comprensión de los procesos de trabajo y las razones detrás de su éxito o fracaso ■ El trabajo es complejo y dinámico ■ Se buscan explicaciones subyacentes en lugar de superficiales ■ Hay valor en la estandarización para reducir la variación, pero la complejidad es inherente a las opera ciones diarias, por lo que deben producirse ajustes operativos en tiempo real ■ Se mantiene una gran concienciación de las condiciones operativas: «conciencia de la situación» ■ Los equipos cultivan la comprensión del contexto del estado actual de su trabajo en relación con el estado de la unidad o de la organización ■ Los que están más cerca del trabajo son los que mejor lo conocen ■ En una emergencia, la persona con mayor conocimiento de la situación no siempre será aquella con mayor antigüedad ■ La deferencia hacia la experiencia local y situacional crea un espíritu de indagación y resta importancia a la jerarquía en favor del aprendizaje en la medida de lo posible ■ Se espera que todos compartan sus preocupaciones con los demás ■ El clima organizativo apoya a todos los miembros del personal para que hablen sobre posibles problemas de seguridad ■ Hay una comprensión fundamental de la naturaleza frecuentemente impredecible de los fallos del sistema ■ Se debe asumir que el sistema corre el riesgo de fallar y se debe practicar la evaluación rápida y la res puesta a situaciones difíciles (simulación) ■ Los equipos cultivan la evaluación de la situación y la supervisión cruzada para identificar rápidamente las amenazas potenciales a la seguridad y responder antes de que los problemas de seguridad causen daños

Preocupación

por el fracaso

Reticencia a la

simplificación

Sensibilidad a las operaciones

Deferencia hacia la experiencia

Compromiso con la resiliencia

Adaptada de https://psnet.ahrq.gov/primer/high-reliability. Consultada el 14 de octubre del 2023.

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CAPÍTULO 13 ■ Control de calidad y mitigación de riesgos en la monitorización fetal

repercutirá en la comunicación intra- e interprofesional, la colaboración, el trabajo en equipo, el análisis de casos y la redacción de notas. 16 El personal de atención al parto debe sentirse bienvenido en la unidad, y deben crearse espacios que promuevan las respuestas ideales, emociona les, psicológicas, fisiológicas y neurobiológicas de la partu rienta para optimizar los resultados obstétricos. 17,18 El uso estratégico de la monitorización fetal centralizada puede ser muy útil para reducir los riesgos. Tradicionalmente, los monitores centrales que muestran los trazados de toda una unidad se colocan en los puestos de enfermería y en las salas de registro. Sin embargo, los jefes de unidad no deben subestimar cómo los médicos con una gran capaci dad de organización de alta fiabilidad también usarán sus habilidades de vigilancia en otras áreas, incluso cuando estén descansando (salas de descanso) o realizando otras tareas (el quirófano). La instalación de la monitorización centralizada en toda la unidad ayuda a mantener una cul tura de vigilancia como las que se observan en las organi La estandarización con políticas, directrices y procedi mientos asociados a la interpretación y la gestión de la monitorización fetal brinda una base sólida para desarro llar una atención obstétrica segura y de alta calidad. 19 Las necesidades de una unidad pueden entenderse pregun tándose cómo iniciar una atención oportuna, cómo hacer pruebas fetales, cómo interpretar y responder a la moni torización fetal, cómo administrar de forma segura medi camentos de alto riesgo y cómo brindar una atención excelente de forma equitativa evitando y reduciendo los prejuicios y la discriminación. En la tabla 13-2 se identifi can los retos, se sugieren oportunidades y se detalla quién y qué está implicado en el desarrollo de las normas de la unidad y qué normas deben considerarse estándar para una unidad obstétrica de alta calidad. La incorporación de directrices y políticas estándar, en particular para la administración de oxitocina, la auscultación intermitente, la interpretación y la gestión de la monitorización fetal y el triaje en el quirófano (en caso de patrones anómalos de la FCF), ofrece un modelo mental compartido sobre cómo se debe prestar la atención. Se debe insistir en la importancia de la uniformidad en la formación, la inter pretación y la gestión de la MFE del personal de enfer mería, médico y de partería, ya que se ha mostrado que reduce la responsabilidad legal y mejora los resultados. 7,20 Estrategias de comunicación La comunicación puede ser el único paso limitante para garantizar una unidad obstétrica segura y de alta calidad. Los análisis de las causas fundamentales revisados por la Joint Commission de los Estados Unidos han mostrado que zaciones de alto rendimiento y fiabilidad. Políticas, directrices y procedimientos

válidas y 3 ) mantener el respeto por uno mismo, lo que se consigue respetando las percepciones y creencias per sonales e integrándolas con los informes de los demás sin menospreciarlas ni menospreciar las propias. 9 Usar estos elementos puede ayudar a promover un alto grado de seguridad psicológica entre los miembros del equipo. Un abordaje para desarrollar la cultura deseada con siste llevar a cabo capacitaciones en equipo o formación de gestión de recursos del personal a nivel de unidad u hos pital. 12 TeamSTEPPS ® es un programa de estudios basado en la evidencia y diseñado para optimizar el rendimiento de los equipos sanitarios. 7,12 El programa se guía con inves tigaciones relacionadas con los equipos, el rendimiento de los equipos y la comunicación y el aprendizaje de adultos, y se basa en la formación usada con eficacia en el ejército y la aviación comercial. Las habilidades aprendidas en la forma ción de equipos ayudan a los alumnos a mejorar la comu nicación, el liderazgo y el seguimiento de la situación y a brindar apoyo mutuo a los miembros de su equipo. Un detalle importante en la implementación de la capacitación en equipo es que se debe exigir la participación de todas las personas de una unidad, no solo de los médicos. Las habi lidades aprendidas en la formación de gestión de recursos del personal se traducen directamente en una mejoría del uso, la interpretación y la respuesta a todo tipo de situacio nes relacionadas con la monitorización fetal mediante la creación de sistemas más fiables de comunicación y la veri ficación del funcionamiento correcto de los sistemas. La cultura de seguridad de los hospitales y las unidades puede y debe medirse. Existen herramientas estructuradas y vali dadas, de las cuales la Hospital Survey on Patient Safety Culture, organizada por la Agency for Healthcare Research and Quality, es la más empleada. 13 Esta encuesta hace espe cial hincapié en las prácticas de trabajo en equipo y en la notificación y la respuesta a los sucesos. El equipo direc tivo de una unidad obstétrica debe interpretar siempre los resultados de una encuesta en el contexto de cómo encajan con el uso de la monitorización fetal electrónica (MFE). Infraestructura física El entorno construido conecta los resultados del nacimiento con las experiencias, los comportamientos y la satisfacción de los ocupantes del edificio. Así, la infraestructura física de una unidad obstétrica tiene efectos directos e indirec tos en los resultados del parto. 14,15 Entre los aspectos que deben tenerse en cuenta se incluyen la configuración de la distribución de la unidad, el centro de proveedores, el salón social, la configuración de la sala de partos (así como su tamaño y su forma), el filtro y los elementos sensoriales. Cuando hay oportunidad, la optimización de la infraestruc tura física de la unidad obstétrica puede mejorar el control de calidad y mitigar los riesgos. Deben tenerse en cuenta los principios que guían la cultura de las organizaciones de alta fiabilidad, incluido el modo en que el espacio físico

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Monitorización de la frecuencia cardíaca fetal

13-2 TABLA Estandarización de políticas, directrices y procedimientos en la unidad obstétrica

Identificación del reto

¿Quién o qué está implicado?

Oportunidades

Consultorios comunitarios de obstetras y comadronas, empresas locales de am bulancias y la dirección del hospital, incluida una representación de obste tricia, anestesia, cirugía y urgencias Directrices de buenas prácticas de organizaciones naciona les e internacionales como el American College of Obste tricians and Gynecologists, el Royal College of Obstetri cians and Gynaecologists, la Organización Mundial de la Salud, el National Institute of Child Health and Human Development y la Associa tion of Women's Health, Ob stetric and Neonatal Nurses Dirección del hospital y de obstetricia, oficina de acreditación hospitalaria, plataformas de pruebas Dirección del hospital y de obstetricia; orientación de los organismos reguladores y de acreditación (departa mento estatal de sanidad, The Joint Commission [en los Estados Unidos]) Comité interdisciplinario de di versidad, equidad, inclusión y pertenencia basado en la unidad; programa infor mático para integrar vías de atención clínica estan darizadas en el expediente clínico electrónico (p. ej., Agile MD ® ) de monitorización fetal electrónica como Peri natal Quality Foundation y National Certification Corporation

■ Proporcionar directrices sencillas y fáciles de seguir sobre la forma en la que las pacientes se ponen en contacto con su obstetra o profesional de partería y acceden a la unidad obstétrica ■ Directrices (con simulacros/simulaciones) para el traslado urgente de pacientes de entornos ambulatorios a la unidad obstétrica hospitalaria ■ Directrices para el triaje en quirófano y el momento del parto por cesá rea en función de las indicaciones ■ Directrices para reconocer, clasificar e iniciar urgencias obstétricas en otros departamentos del hospital ■ Directrices para las pruebas fetales anteparto ambulatorias (indicaciones, cronograma, tipo) ■ Directrices para las pruebas fetales anteparto hospitalarias (indicaciones, cronograma, tipo) ■ Directrices para la interpretación y la gestión de la monitorización fetal electrónica intraparto ■ Directrices para la auscultación intermitente

¿Cómo ayudar a las pacientes a estar donde tienen que estar?

¿Cómo proporcionar la monitorización fetal en el mo mento adecuado?

■ Certificación en monitorización fetal electrónica para todos los obstetras y el personal de partería y de enfermería de obstetricia hospitalarios ■ Mantenimiento continuo de la competencia en monitorización fetal elec trónica con capacitación o pruebas ■ Establecimiento de normas de competencia para los obstetras y el per sonal de partería y de enfermería de obstetricia hospitalarios ■ Proporcionamiento de estrategias de capacitación y aprendizaje a nivel individual ■ Política hospitalaria sobre la dilatación cervical ■ Política o directriz hospitalaria sobre la administración de oxitocina ■ Política hospitalaria sobre la administración de sulfato de magnesio

¿Cómo interpretar y responder a todo tipo de patrones de la frecuencia cardíaca fetal?

¿Cómo administrar con seguridad medicamentos

obstétricos de alto riesgo?

■ Creación de abordajes estandarizados para la atención clínica desde la perspectiva de la diversidad, la equidad, la inclusión y la pertenencia ■ Creación de abordajes estandarizados para construir y mejorar el entorno laboral y el trabajo en equipo desde la perspectiva de la diversi dad, la equidad, la inclusión y la pertenencia ■ Creación de abordajes estandarizados y uniformes para diagnosticar, gestionar y tratar diversos diagnósticos clínicos haciendo hincapié en las mejores prácticas basadas en la evidencia

¿Cómo proporcionar una atención equi tativa y reducir al mínimo la variabi lidad innecesaria en la atención prestada?

ACOG Practice Bulletin No. 106: Intrapartum fetal heart rate monitoring: nomenclature, interpretation, and general management principles. Obstet Gynecol . 2009;114(1):192-202; Macones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J, Moore T. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol . 2008;112(3):661-666; ACOG Practice Bulletin No. 116: Management of intrapartum fetal heart rate tracings. Obstet Gynecol . 2010;116(5):1232-1240; Indications for outpatient antenatal fetal surveillance: ACOG Committee Opinion, Number 828. Obstet Gynecol . 2021;137(6):e177-e197; Antepartum Fetal Surveillance: ACOG Practice Bulletin No. 229. Obstet Gynecol . 2021;137(6):e116-e127; Committee on Obstetric Practice. Committee Opinion No. 687: Approaches to limit intervention during labor and birth. Obstet Gynecol . 2017;129(2):e20-e28.

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CAPÍTULO 13 ■ Control de calidad y mitigación de riesgos en la monitorización fetal

13-3 TABLA Estrategias de comunicación

Tipo de comunicación Ejemplos de buenas prácticas

¿Quién o qué está implicado?

■ Comunicación electrónica de la monitorización fetal en zonas designadas de la unidad ■ Pizarra de bienvenida para indicar quién está presente y trabajando en la unidad ese día ■ El registro de salida del personal de enfermería y médico está programado y se produce para cada cambio de turno ■ Las reuniones sobre la seguridad de la paciente se llevan a cabo a intervalos regulares a lo largo del día ■ Revisión de todas las pacientes ingresadas a la unidad ■ Revisión de todos los trazados fetales ■ Identificación de cualquier preocupación potencial ■ Las reuniones de personal permiten conocer la situación de los ingresos de pacientes, los traslados de unidades y las necesidades de cuidados de triaje ■ Documentación del obstetra de la historia clínica a inter valos regulares para pacientes en trabajo de parto ■ Frecuencia de las notas de evolución relacionadas con la fase del parto y la categoría de la frecuencia cardíaca fetal ■ Preocupaciones clínicas no urgentes planteadas con la cadena de comunicación personal de enfermería-obstetra o partera ■ Preocupaciones clínicas urgentes planteadas con la cadena de comunicación personal de enfermería-obstetra o partera ■ Uso de la cadena de escalamiento de la unidad ■ Alerta simultánea del equipo para responder al tipo de urgencia ■ Prolapso del cordón umbilical

■ Programa informático para transmitir el trazado de la frecuencia cardíaca fetal a los centros críticos de la unidad ■ Aceptación en toda la unidad de las reunio nes programadas ■ Informe SBAR (situación, antecedentes [ background ], análisis, recomendación) ■ Estrategias de comunicación de organizacio nes de alta fiabilidad ■ Registro de las normas de documentación de la unidad

Continua

Cronometrada

■ Cadena de comunicación personal de enfer mería-obstetra o partera ■ Cadena de escalamiento de la unidad obstétrica

No programada

■ Evaluación de los recursos locales y las nor mas hospitalarias para crear respuestas de urgencia estandarizadas, sencillas y eficaces ■ Sistema de altavoces con un sistema de llamadas ■ Basada en teléfonos inteligentes ■ Simulación regular ■ Carritos de urgencias estandarizados con los suministros necesarios ■ Liderazgo eficaz de la unidad ■ Practicar una cultura justa y un compor tamiento de organizaciones de alta fiabilidad ■ Excelente comunicación verbal y escrita ■ La dirección de la unidad es clara y cono cida por todos los miembros del equipo

Urgente

■ Distocia de hombros ■ Hemorragia obstétrica ■ Episodio obstétrico ocurrido fuera de la unidad obstétrica

■ Boletín multidisciplinario programado ■ Reunión multidisciplinaria programada para abordar los objetivos y las iniciativas próximos o en curso de la unidad ■ Véase también la sección sobre infraestructura de apoyo para formas adicionales de comunicación en toda la unidad

«A gran escala»

los fallos de comunicación son responsables de cerca del 60% de los acontecimientos centinela, el 51% de los acon tecimientos maternos notificables y el 68% de las muertes perinatales notificables. 21 La comunicación con respecto a la interpretación y la gestión de los trazados anómalos de la FCF es un tema recurrente. Deben usarse herramientas de organizaciones de alta fiabilidad cuando se desarrollen o modifiquen las estrategias de comunicación de la unidad. A medida que se planifica la infraestructura, las estrategias de comunicación por niveles deben integrarse tanto en el diseño físico como en los objetivos de atención a las pacien tes de la unidad. Las estrategias deben ser capaces de incluir la comunicación continua e intermitente, la comunica ción programada y no programada, así como la comuni cación de emergencia que promueve la respuesta inmediata de un equipo. Además, debe existir una comunicación «general», regular y transparente con el objetivo de poner al día a todos los miembros del equipo sobre los objetivos, la dirección y las iniciativas de la unidad, así como para desta car los esfuerzos y los éxitos de sus miembros (tabla 13-3). Copyright © 2026 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

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