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Sección VII Manejo de la vía aérea por los servicios médicos de urgencia

invasiva es lo mejor para el paciente. Una vez más, corresponde a los médicos prehospitalarios, así como a los directores médicos, garantizar una preparación y revisión adecuadas de estas decisiones. Cuando sea posible, se recomienda contar con la presencia de al menos dos operadores experimentados. El operador adicional debe servir de «segunda opinión» para comprobar que la decisión de seguir adelante es válida. A continuación, puede ayudar al responsable principal de la vía aérea con la administración de medicación, la monitorización de los signos vitales, la manipulación laríngea externa (MLE), la tracción mandibular y el uso del bougie . El segundo operador también debe centrarse en los preparativos para la desaturación periintubación y la hipotensión. En los casos en que se prevea una dificultad impor tante, se recomienda una configuración cuádruple. Cuando se presente o se prevea hipotensión, debe haber vasopresores e inotrópicos en infusión o de fácil acceso. El segundo médico de la vía aérea también puede ser muy útil para mantener la consciencia de la situación general, ya que el operador principal probable mente se centrará en la tarea cuando comience el procedimiento. Se recomienda encarecidamente el uso de una lista de verificación de la vía aérea. En caso de fracaso del intento de intubación, es importante determinar si la falla está relacionada con un problema anatómico que impide la visualización o con un cambio brusco de los parámetros fisiológicos (p. ej., descenso precipitado de la oxigenación). En el primer caso, intente averiguar qué ocurrió en el primer intento y tome las medidas correctivas oportunas: no suele ser productivo repetir exactamente el mismo proceso. Considere la posibilidad de utilizar un bougie (con laringoscopia de geo metría convencional), acomodar de nuevo la cabeza y el cuello, emplear MLE, cambiar el tamaño del dispositivo o de la hoja, o cambiar de operador. Es probable que este proceso se rija por protocolos locales. En esta última situación, en la que un descenso de la saturación por debajo del 93% obligó a abortar, realice una VBM óptima y prepárese para emplear los pasos de acción de urgencia que se describen más adelante. Si la oxigenación puede corregirse y la epiglotis se visualizó en un inicio, puede ser adecuado un intento adicional. Si nunca se visualizó la epiglotis, aún puede ser más apropiado pasar a un DEG o cricotirotomía (o proporcionar VBM hasta el hospital). En el contexto prehospitalario, es muy importante centrarse en el éxito del primer intento para la seguridad del paciente. Esto puede significar pasar a un DEG o a una cricotirotomía tras un solo intento de intubación fallido. Como resultado de esta exigencia, combinado con la realización poco frecuente de procedimientos y los retos únicos del contexto prehospitalario, los intentos fallidos de intubación deben considerarse inevitables a pesar de una técnica óptima. Para el médico que no tiene la opción del MVAFF, lo más probable es que el manejo invasivo de la vía aérea se realice en situaciones de paro cardíaco. La predicción de la dificultad en estas situaciones es modestamente útil, ya que de todas formas debe procederse a algún tipo de manejo de la vía aérea. La VBM suele ser el primer modo de manejo, tenga o no atributos positivos de la mnemotécnica ROMAN. La predicción de dificultad puede reducir el umbral para pasar a un DEG u otra vía aérea invasiva, pero no determina si se procede o no. Del mismo modo, si todo lo demás ha fallado, debe intentarse una cri cotirotomía, incluso si la mnemotecnia SMART predice dificultad. Fuera del paro cardíaco, el manejo invasivo de la vía aérea sin MVAFF se limita a muy pocas intubaciones nasales a ciegas y vías aéreas quirúrgicas. Cada profesional debe evaluar al paciente y deter minar si es necesaria la intubación inmediata o la cricotirotomía, o si se puede mantener al paciente de forma segura con intervenciones básicas hasta que se pueda realizar el MVAFF, ya sea a la llegada al hospital o solicitando recursos adicionales. Un profesional de la salud capaz de reconocer los peligros potenciales de realizar una maniobra y aplazarla hasta que pueda hacerse en mejores condiciones es un médico maduro de la vía aérea y un defensor del paciente. Siempre es mejor adoptar el abordaje de que debemos hacer algo por el paciente y no algo al paciente. Realizar una intubación nasotraqueal a ciegas en un paciente con accidente cerebrovascular y obnubilado puede tener éxito, pero ¿vale la pena el riesgo de aumentar la presión intracraneal y la posible broncoaspiración? Por otro lado, un paciente con un traumatismo craneal y facial importante que no puede oxigenarse adecuadamente con VBM y presenta trismo que impide colocar un DEG o la intubación, necesita una cricotirotomía inmediata si está dentro del contexto de la práctica; esperar al MVAFF no es una opción. VÍA AÉREA DIFÍCIL PARA LOS MÉDICOS QUE NO PRACTICAN EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA FACILITADO POR MEDICAMENTOS

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