Brenner. Manual de manejo del dolor, 4ed

Manual de Manejo del dolor del Massachusetts General Hospital

4. a Edición

Gary J. Brenner James P. Rathmell

SAMPLE

4. a EDICIÓN

Manual demanejo del dolor del Massachusetts General Hospital

Gary J. Brenner, MD, PhD Associate Professor

Department of Anesthesia Harvard Medical School Chief, Division of Pain Medicine Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts James P. Rathmell, MD Leroy V. Vandam Professor of Anaesthesia Harvard Medical School Chair Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts SAMPLE

Av. Carrilet, 3, 9. a planta, Edi cio D - Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: consultas@wolterskluwer.com Revisión científica Gabriel E. Mejía Terrazas Médico Anestesiólogo - Algólogo. Maestro en Ciencias Médicas. Clínica del Dolor, Hospital Ángeles México Traducción Gustavo Arturo Mezzano Médico cirujano por la Universidad de Buenos Aires, Argentina Pedro Sánchez Rojas Médico cirujano por la Universidad Nacional Autónoma de México, México

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: Núria Llavina Gerente de mercadotecnia: Simon Kears

Cuidado de la edición: Doctores de Palabras Diseño de portada: Jesús Esteban Mendoza Impresión: C&C Offset Printing Co. Ltd. / Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garan- tía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o cientí- fica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-4963-4778-7 SAMPLE Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2021 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-18257-84-1 Depósito legal: M-4161-2021 Edición en español de la obra original en lengua inglesa The Massachusetts General Hospital Handbook of Pain Management , 4. a edición, editada por Gary J. Brenner y James P. Rathmell, publicada por Wolters Kluwer Copyright © 2021 Wolters Kluwer

COLABORADORES

Gregory Acampora, MD Psychiatrist Pain Management Center at MGH

MGH/Harvard Center for Addiction Medicine MGH/Charlestown Community Health Center MGH HOME BASE Veteran’s and Family Program Massachusetts General Hospital

Harvard Medical School Boston, Massachusetts

Alexandra R. Adler, MD Sta¯ in Anesthesia and Pain Medicine Good Samaritan Medical Center Brockton, Massachusetts

Lucien C. Alexandre, MD, PhD Interventional Pain Specialist Pain Management Mount Sinai Medical Center Miami Beach, Florida

Chantal Berna, MD, PhD Director, Center for Integrative and Complementary Medicine Associate Professor University of Lausanne Division of Anesthesiology Lausanne University Hospital Lausanne, Switzerland Mark C. Bicket, MD, PhD Assistant Professor Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland SAMPLE

iii

iv Colaboradores

Jori F. Bogetz, MD Attending, Pediatric Palliative Care Team Acting Assistant Professor Division of Bioethics and Palliative Care Department of Pediatrics University of Washington School of Medicine Seattle Children’s Hospital Seattle, Washington

Gary J. Brenner, MD, PhD Associate Professor

Department of Anesthesia Harvard Medical School Chief, Division of Pain Medicine Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Emily J. Burress Clinical Supervisor OccMed Consulting and Injury Care Boston, Massachusetts

John W. Burress, MD, MPH, FACOEM Assistant Professor of Family Medicine Boston University Medical Center Principal, OccMed Consulting and Injury Care LLC Boston, Massachusetts

Adam J. Carinci, MD Chief, Division of Pain Medicine Director, Pain Treatment Center Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine University of Rochester Medical Center Rochester, New York Lucy Chen, MD Associate Professor MGH Center for Pain Medicine MGH Center for Translational Pain Research Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Harvard Medical School Boston, Massachusetts SAMPLE

Colaboradores v

Divya Chirumamilla, MD Interventional Pain Medicine Specialist Clinical Assistant Professor Vivian L. Smith Department of Neurosurgery Memorial Hermann Medical Center UT Health/McGovern Medical School ±e Woodlands, Texas

Steven P. Cohen, MD Chief of Pain Medicine and Director of Clinical Operations Johns Hopkins Medical Institutions Director of Pain Research Walter Reed National Military Medical Center Professor of Anesthesiology, Physical Medicine & Rehabilitation, and Neurology Johns Hopkins School of Medicine Uniformed Services University of the Health Sciences Johns Hopkins Hospital

Bethesda, Maryland Lane C. Crawford, MD Assistant Professor of Clinical Anesthesiology Department of Anesthesiology Vanderbilt University Medical Center Vanderbilt University School of Medicine Nashville, Tennessee Bethany-Rose Daubman, MD

Instructor in Medicine Harvard Medical School

Director of Continuing Medical Education Division of Palliative Care and Geriatrics Massachusetts General Hospital Harvard Medical School Boston, Massachusetts David A. Edwards, MD, PhD Chief, Division of Pain Medicine Associate Professor Departments of Anesthesiology & Neurological Surgery Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee SAMPLE Boston, Massachusetts Daniel M. DuBreuil, PhD Research Fellow Department of Neurology Massachusetts General Hospital

vi Colaboradores

Christopher Gilligan, MD, MBA Chief, Division of Pain Medicine Vice Chair for Strategy Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine Brigham & Women’s Hospital Assistant Professor of Anaesthesia Richard D. Goldstein, MD Director Robert’s Program on Sudden Unexpected Death in Pediatrics Assistant Professor Department of Pediatrics Division of General Pediatrics Boston Children’s Hospital Harvard Medical School Boston, Massachusetts

Harvard Medical School Boston, Massachusetts

Benjamin L. Grannan, MD Resident Department of Neurosurgery Massachusetts General Hospital

Harvard Medical School Boston, Massachusetts

Robert Griffin, MD, PhD Clinical Assistant Professor of Anesthesiology Department of Anesthesiology, Critical Care, and Pain Management

Hospital for Special Surgery Weill Cornell Medical College New York, New York

Paul Guillod, MD Anesthesia Resident Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Rye Surgical Center Rye, New Hampshire Interventional Spine Medicine Plaistow, New Hampshire Portsmouth Hospital Portsmouth, New Hampshire SAMPLE Asteghik Hacobian, MD, MA, FIPP, DABIPP Interventional Spine Medicine

Colaboradores vii

George Hanna, MD Director of Pain Management VIP Medical Group–Pain Treatment Specialists New York, New York Michael Hermann, MD Specialists in Pain Management Chattanooga, Tennessee María F. Hernández-Nuño de la Rosa, DDS, MS Resident, Orofacial Pain Training Program Division of Oral and Maxillofacial Pain Department of Oral and Maxillofacial Surgery Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Mark A. Hoeft, MD Assistant Professor Department of Anesthesiology Larner College of Medicine

University of Vermont Burlington, Vermont

Eugenia-Daniela Hord, MD SSM Agnesian Healthcare Department of Pain Medicine Fond du Lac, Wisconsin Shawn G. Hughes, DO White-Wilson Pain Management Clinic Fort Walton Beach, Florida David E. Jamison, MD Associate Professor Department of Anesthesiology Walter Reed National Military Medical Center Uniformed Services University Bethesda, Maryland Susie S. Jang, MD Director, Resident Education in Pain Medicine Instructor Department of Anesthesia, Critical Care, and Pain Medicine Beth Israel Deaconess Medical Center Harvard Medical School Boston, Massachusetts Ping Jin, MD, PhD Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Harvard Medical School Boston, Massachusetts SAMPLE

viii Colaboradores

Mihir M. Kamdar, MD Associate Director, Division of Palliative Care Instructor Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Division of Palliative Care & Geriatrics Department of Medicine Massachusetts General Hospital

Harvard Medical School Boston, Massachusetts David A. Keith, BDS, FDSRCS, DMD Professor, Oral and Maxillofacial Surgery Harvard School of Dental Medicine Visiting Oral and Maxillofacial Surgeon Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Shehryar N. Khawaja, BDS, MSc, DABOP Lahore, Punjab, Pakistan M. Alexander Kiefer, MD Assistant Professor Department of Anesthesiology Georgetown University School of Medicine Attending Physician

Consultant, Orofacial Pain Medicine Department of Internal Medicine Shaukat KhanumMemorial Cancer Hospital and Research Centre

Georgetown Pain Management Washington, District of Columbia Karsten Kueppenbender, MD Instructor, Part Time

Department of Psychiatry Harvard Medical School Boston, Massachusetts Attending Psychiatrist ±e Pavilion Center McLean Hospital Belmont, Massachusetts Ronald J. Kulich, PhD Professor Diagnostic Sciences Tufts School of Dental Medicine Lecturer Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Harvard Medicine School Boston, Massachusetts SAMPLE

Colaboradores ix

Alyssa A. Lebel, MD, FAHS Director, BCH Chronic Headache Program Department of Anesthesiology, Critical Care, and Pain Management Boston Children’s Hospital Associate Professor, Anesthesiology

Harvard Medical School Boston, Massachusetts

Richard E. Leiter, MD, MA Instructor Harvard Medical School Attending Physician Department of Psychosocial Oncology and Palliative Medicine Dana-Farber Cancer Institute Department of Medicine Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts Kevin Madden, MD Assistant Professor Department of Palliative, Rehabilitation, and Integrative Medicine University of Texas MD Anderson Cancer Center Houston, Texas

Dermot P. Maher, MD, MS, MHS Assistant Professor Chronic Pain Division

Department of Anesthesia and Critical Care Medicine Johns Hopkins Hospital & Sibley Memorial Hospital Baltimore, Maryland Amir Mian, MBBS Beltway Anesthesiology Group, PA Senior Partner Kingwood, Texas Department of Anesthesiology HCA Healthcare Houston Southeast Pasadena, Texas Saad Mohammad, MD Attending Anesthesiologist Westchester Anesthesiologists White Plains Hospital White Plains, New York Ellen S. Patterson, MD, MA Assistant Professor and Director of Behavioral Science Education Department of Comprehensive Care Tufts University School of Dental Medicine Boston, Massachusetts SAMPLE

x Colaboradores

Gary I. Polykoff, MD Clinical Instructor Department of Physical Medicine and Rehabilitation Massachusetts General Hospital

Harvard Medical School Boston, Massachusetts Rene Przkora, MD, PhD Department of Anesthesiology University of Florida College of Medicine Gainesville, Florida James P. Rathmell, MD Leroy V. Vandam Professor of Anaesthesia Harvard Medical School Chair Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts Matthew A. Roselli, MSW Licensed Clinical Social Worker Department of Anesthesiology and Pain Medicine University of California, Davis

Sacramento, California Leah B. Rosenberg, MD Assistant Professor Division of Palliative Care and Geriatric Medicine Massachusetts General Hospital Harvard Medical School Boston, Massachusetts Danielle L. Sarno, MD Instructor of Physical Medicine and Rehabilitation Harvard Medical School Director of Interventional Pain Management Pascal Scemama de Gialluly, MD, MBA Assistant Professor Department of Anesthesia & Perioperative Medicine Umass Memorial Medical Center University of Massachusetts Medical School Worcester, Massachusetts SAMPLE Department of Neurosurgery Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts

Colaboradores xi

Michael E. Schatman, PhD A³liate Clinical Associate Department of Diagnostic Sciences Tufts University School of Dental Medicine Adjunct Clinical Assistant Professor Department of Public Health and Community Medicine Tufts University School of Medicine Boston, Massachusetts Nathaniel M. Schuster, MD Associate Clinic Director Assistant Professor Center for Pain Medicine Department of Anesthesiology University of California, San Diego Health System San Diego, California Erin Scott, MD Director ±e Ohio State University Palliative Medicine Fellowship Assistant Professor ±e Ohio State University Medical School Division of Palliative Medicine ±e Ohio State University Wexner Medical Center Columbus, Ohio Steven J. Scrivani, DDS, DMedSc Former Chief, Division of Oral and Maxillofacial Pain Former Director, Orofacial Pain Residency Program Department of Oral and Maxillofacial Surgery Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Shiqian Shen, MD Assistant Professor Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital

Harvard Medical School Boston, Massachusetts Moises A. Sidransky, MD Department of Pain Management UT Health East Texas Tyler, Texas SAMPLE

xii Colaboradores

Jan Slezak, MD Interventional Spine Medicine Barrington, New Hampshire Frisbie Memorial Hospital Rochester, New Hampshire

Portsmouth Regional Hospital Portsmouth, New Hampshire Boris Spektor, MD Program Director, Emory Pain Fellowship Assistant Professor Department of Anesthesiology Emory University School of Medicine Atlanta, Georgia Erin Stevens, DO Attending Physician ±e Ohio State University Wexner Medical Center

Division of Palliative Care ±e James Cancer Hospital Assistant Professor–Clinical

McCampbell Hall Columbus, Ohio

Mark J. Stoltenberg, MD, MPH, MA Clinical Instructor Division of Palliative Care and Geriatrics Department of Medicine Massachusetts General Hospital

Harvard Medical School Boston, Massachusetts

Kenneth S. Tseng, MD, MPH Assistant Professor Virginia Commonwealth University School of Medicine Anesthesiologist Department of Anesthesiology M. Alice Vijjeswarapu, MD Associate Program Director, Pain Medicine Fellowship Assistant Professor of Anesthesiology Cedars-Sinai Medical Center Los Angeles, California SAMPLE INOVA-Fairfax Hospital Falls Church, Virginia

Colaboradores xiii

Brian J. Wainger, MD, PhD Assistant Professor Departments of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine and Neurology Massachusetts General Hospital

Harvard Medical School Boston, Massachusetts

Jingping Wang, MD, PhD, FASA Associate Professor, Harvard Medical School Director, Oral & Maxillofacial Surgery Director, In Vitro Fertilization Anesthesia Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Kelly M. Wawrzyniak, PsyD Assistant Professor Department of Diagnostic Sciences Craniofacial Pain Center Tufts University School of Dental Medicine Boston, Massachusetts

Rebecca L. Wu, MD Instructor and Sta¯ Anesthesiologist Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital

Harvard Medical School Boston, Massachusetts Qing Yang, MD, PhD Anesthesiologist HSHS Medical Group

St. John’s Hospital Spring eld, Illinois Harvard Medical School Boston, Massachusetts SAMPLE Andrew C. Young, MD Clinical Fellow Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital

xiv Colaboradores

Mark J. Young, MD Clinical Assistant Professor Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine Tufts University School of Medicine Boston, Massachusetts Anesthesiologist Department of Anesthesiology Newton-Wellesley Hospital Newton, Massachusetts April Zehm, MD Assistant Professor of Medicine Division of Hematology and Oncology—Palliative Care Program Department of Medicine Froedtert Hospital Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin

SAMPLE

PREFACIO

La 4. a edición del Manual de manejo del dolor del Massachusetts General Hospital representa una actualización importante respecto a la edición anterior. Esta edición contiene una extensa sección nueva sobre abordajes intervencionistas para el tra- tamiento del dolor, así como una actualización sustancial del contenido relacionado con el uso de opioides para el dolor crónico. Los apéndices se han actualizado y, entre otros temas, proporcionan información útil sobre los medicamentos de uso frecuente en el tratamiento del dolor. La intención del manual es cubrir de forma enfocada los temas clave requeri- dos para el tratamiento del dolor con un sesgo hacia el tratamiento del dolor cró- nico. Deseamos extender nuestro agradecimiento a todos los colaboradores de la actual y pasadas ediciones de este texto.

Gary J. Brenner, MD, PhD James P. Rathmell, MD

SAMPLE

xv

CONTENIDO

Colaboradores

iii xv

Prefacio

SECCIÓN I. CONSIDERACIONES GENERALES

1

Editor de sección: Gary J. Brenner

1 Bases neurofisiológicas del dolor

3

Robert Griffin y Gary J. Brenner

2 Mecanismos del dolor y su importancia en la práctica clínica y la investigación

12

Daniel M. DuBreuil y Brian J. Wainger

3 Ética en el tratamiento del dolor

21

Mark C. Bicket

SECCIÓN II. DIAGNÓSTICO DEL DOLOR

27

Editores de sección: Brian J. Wainger y James P. Rathmell SAMPLE 4 Anamnesis y exploración Jan Slezak y Asteghik Hacobian 29 5 Evaluación del dolor 38 Alyssa A. Lebel 6 Evaluación psicológica del dolor y las cefaleas Ellen S. Patterson, María F. Hernández-Nuño de la Rosa, Kelly M. Wawrzyniak y Ronald J. Kulich 60

7 Diagnóstico por imagen y tratamiento del dolor

79

James P. Rathmell

xvi

Contenido xvii

8 Pruebas neurofisiológicas en el diagnóstico y el tratamiento del dolor

91

Kenneth S. Tseng

9 Evaluación de la discapacidad

102

John W. Burress, Emily J. Burress y Ronald J. Kulich

SECCIÓN III. ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS: ABORDAJES FARMACOLÓGICOS Editores de sección: Adam J. Carinci, Gary J. Brenner y James P. Rathmell

113

10 Medicamentos para el dolor neuropático

115

Dermot P. Maher y Lucy Chen

11 Opioides

139

Mark A. Hoeft

12 Antiinflamatorios no esteroideos

151

Dermot P. Maher

13 Psicofarmacología para el especialista en dolor

160

Gregory Acampora

SECCIÓN IV. ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS: ABORDAJES INTERVENCIONISTAS Editores de sección: Christopher Gilligan, Gary J. Brenner y James P. Rathmell

177

14 Inyección epidural de esteroides SAMPLE 179 M. Alexander Kiefer y Gary J. Brenner 15 Procedimientos de radiofrecuencia para el dolor crónico 192 David E. Jamison y Steven P. Cohen

16 Bloqueos simpáticos

206

Christopher Gilligan y Divya Chirumamilla

17 Discografía lumbar y tratamientos intradiscales

222

Ping Jin, Susie S. Jang y Christopher Gilligan

xviii Contenido

18 Estimulación de la médula espinal

232

Dermot P. Maher y George Hanna

19 Bloqueo de nervios periféricos

241

Mark J. Young

20 Sistemas de administración de fármacos implantados en la columna vertebral

250

Dermot P. Maher y George Hanna

21 Terapia infusional

257

Michael Hermann, Rebecca L. Wu y George Hanna

22 Intervenciones neuroquirúrgicas para el dolor

266

Benjamin L. Grannan

23 Complicaciones asociadas con el tratamiento intervencionista del dolor

274

James P. Rathmell

24 Seguridad en radiología y fluoroscopia

283

M. Alice Vijjeswarapu y James P. Rathmell

25 Datos de resultados y medicina del dolor intervencionista

293

Mark C. Bicket

SECCIÓN V. ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS: ABORDAJES NO FARMACOLÓGICOS/NO INTERVENCIONISTAS 299 Editor de sección: Ronald J. Kulich SAMPLE 26 Tratamientos conductuales del dolor crónico Matthew A. Roselli, Michael E. Schatman y Ronald J. Kulich 301 27 Fisioterapia 314 Danielle L. Sarno

28 Síndrome de dolor miofascial y fibromialgia. Evaluación y tratamiento

320

Danielle L. Sarno y Gary I. Polykoff

29 Acupuntura

334

Lucy Chen

Contenido xix

SECCIÓN VI. DOLOR AGUDO Editor de sección: David A. Edwards

349

30 Dolor agudo postoperatorio en adultos

351

David A. Edwards

31 Dolor postoperatorio en niños 371 Lane C. Crawford, Alexandra R. Adler y Pascal Scemama de Gialluly

32 Atención de pacientes quemados

390

Amir Mian y Jingping Wang

33 Tratamiento del dolor en la drepanocitosis (anemia de células falciformes)

394

Qing Yang y Shiqian Shen

34 Tratamiento del dolor en el paciente traumatizado

405

Saad Mohammad y David A. Edwards

SECCIÓN VII. DOLOR CRÓNICO Editor de sección: Brian J. Wainger

411

35 Síndromes de dolor neuropático

413

Andrew C. Young y Brian J. Wainger

36 Lumbalgia: evaluación y tratamiento

424

Moises A. Sidransky y Boris Spektor

37 Síndrome de dolor regional complejo SAMPLE 437 Eugenia-Daniela Hord 38 Cefalea 449 Nathaniel M. Schuster y Brian J. Wainger 39 Dolor bucofacial 470 Steven J. Scrivani, Shehryar N. Khawaja y David A. Keith

SECCIÓN VIII. DOLOR POR CÁNCER Y CUIDADOS PALIATIVOS

491

Editor de sección: Mihir M. Kamdar

40 Dolor en adultos con cáncer

493

Richard E. Leiter, Mark J. Stoltenberg y Mihir M. Kamdar

xx Contenido

41 Dolor por cáncer pediátrico

504

Kevin Madden y Richard D. Goldstein

42 Medicina paliativa

512

Bethany-Rose Daubman, Leah B. Rosenberg, April Zehm y Mihir M. Kamdar

SECCIÓN IX. CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA MEDICINA DEL DOLOR

525

Editor de sección: Mihir M. Kamdar

43 Opioides en el dolor crónico no terminal

527

Shawn G. Hughes y Rene Przkora

44 Identificación y mitigación de los riesgos del tratamiento con opioides a largo plazo

539

Chantal Berna, Ronald J. Kulich y Karsten Kueppenbender 45 Tratamiento del dolor en geriatría

546

Erin Stevens, Erin Scott y Mihir M. Kamdar

46 Tratamiento del dolor crónico no debido a cáncer en niños con enfermedades que amenazan la vida

557

Jori F. Bogetz y Richard D. Goldstein

47 Urgencias en la medicina del dolor Lucien C. Alexandre y Christopher Gilligan

568

Apéndice I: Dermatomas y distribución de los nervios SAMPLE 579 Apéndice II: Pautas de prescripción 580 Apéndice III: Categorías de fármacos de la Drug Enforcement Administration Apéndice IV: Medicamentos de uso común en la práctica del dolor 584 586

Paul Guillod y Gary J. Brenner

Apéndice V: Definiciones y abreviaturas

609

Índice alfabético de materias

613

SECCIÓN V

Alternativas terapéuticas: abordajes no farmacológicos/ no intervencionistas SAMPLE

26

Tratamientos conductuales del dolor crónico * Matthew A. Roselli, Michael E. Schatman y Ronald J. Kulich

I. INTRODUCCIÓN II. HISTORIA

V.

INTERVENCIÓN CONDUCTUAL PARA PACIENTES QUE UTILIZAN MEDICAMENTOS OPIOIDES

I. INTRODUCCIÓN El dolor crónico afecta a unos 100 millones de estadounidenses 1 y, a menudo, se asocia con discapacidad, enfermedades mentales y trastornos por abuso de sustancias. Por desgracia, para algunos pacientes, los tratamientos para el dolor crónico informados por el modelo biomédico solo producen bene cios modestos y temporales o, en el peor de los casos, causan daños tanto al paciente como a la sociedad. Dada la complejidad del dolor crónico, podría decirse que el tratamiento se basa mejor en el modelo biopsicosocial y lo aplica un equipo interdisciplinario de profesionales en colaboración con el paciente. Este capítulo presenta una descripción general de las intervenciones con- ductuales del dolor crónico que pueden ser particularmente e caces cuando hay obstáculos psicológicos y conductuales a la mejoría funcional (p. ej., dolor catastró co, ansiedad y miedo asociados con dolor y desamparo aprendido). Estas intervenciones, que incluyen la terapia conductual operante, la terapia cognitivo-conductual (TCC), la terapia de aceptación y compromiso y la medi- tación de consciencia plena, hoy en día conforman un grupo de terapias no farmacológicas basadas en la evidencia que se consideran tratamientos de pri- mera línea para el dolor crónico antes de la prescripción de analgésicos opioides. 2 II. HISTORIA Para proporcionar una perspectiva histórica, y en aras de la organización, se pre- sentarán los tres principales modelos conductuales del tratamiento del dolor en orden cronológico de su desarrollo y aplicación al dolor crónico. ** Algunos pasajes de este capítulo se adaptaron de Roselli M. Psychosocial interven- tions for chronic pain. Social Work CE Institute: FOCUS Continuing Education Courses. National Association of Social Workers-MA Chapter, May 2018. VI. TERAPIA CONDUCTUAL OPERANTE VII. TERAPIA COGNITIVO- CONDUCTUAL VIII. MEDITACIÓN DE CONSCIENCIA PLENA IX. TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO X. ENTREVISTA MOTIVACIONAL XI. CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS A FUTURO SAMPLE A. Conductismo operante B. Terapia cognitivo-conductual C. Tratamientos basados en la consciencia plena y la aceptación TRASTORNOS DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS IV. FACTORES PSICOLÓGICOS QUE INFLUYEN SOBRE EL DOLOR Y LA FUNCIÓN III. CAMBIOS EN EL DSM-5:

301

302 Sección V / Alternativas terapéuticas: abordajes no farmacológicos/no intervencionistas

A. Conductismo operante El conductismo operante es la aplicación de los principios del condicionamiento operante al tratamiento del dolor, introducido por primera vez por Wilbert Fordyce y cols. a nes de la década de 1960. 3 B. Terapia cognitivo-conductual La TCC es una combinación de intervenciones conductuales, reestructuración cognitiva de pensamientos desadaptativos, psicoeducación del dolor y estrategias de afrontamiento. 4 C. Tratamientos basados en la consciencia plena y la aceptación 1. Reducción de estrés basada en la consciencia plena (REBCP): es un entre- namiento de 8 semanas en meditación de consciencia plena, que combina educación y múltiples formas de práctica meditativa. 5 2. TAC: es una forma de TCC que combina intervenciones de aceptación y consciencia plena con cambios de conducta con base en valores. 6 Además, a los pacientes con dolor crónico se les debe presentar la aplicación de la entrevista motivacional (EM), pues no es raro que estos individuos (que pue- den ver su dolor como un problema estrictamente físico) se sientan ambivalentes o resistentes a participar en terapias conductuales o formas terapéuticas activas, como el ejercicio. Las habilidades en la EM pueden ayudar a guiar a los médicos en interacciones difíciles con los pacientes, ofreciendo la idea de que un médico empático y receptivo, que está dispuesto a explorar y resolver esta ambivalencia con el paciente, tiene más probabilidades de favorecer el cambio que un abordaje directivo y confrontativo. III. CAMBIOS EN EL DSM-5: TRASTORNOS DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS Vale la pena señalar los cambios signi cativos que la 5. a edición del Manual diag- nóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5 ® ) 7 introdujo en la catego- ría de síntomas somáticos y trastornos relacionados. Se combinaron en un solo diagnóstico varios diagnósticos previos aplicables a pacientes con síntomas somáticos como foco principal de atención clínica. Los cuadros que antes se denominaban «trastornos de somatización», «trastornos de dolor» y «trastornos somatomorfos indiferenciados» ahora se etiquetan como un trastorno de sínto- mas somáticos . Estos cambios se dirigieron a resolver la confusión que encuen- tran los profesionales médicos con una formación limitada en salud mental en sus esfuerzos por diagnosticar a los pacientes. Además, cambia el enfoque del concepto de síntomas médicos inexplicables hacia una evaluación del grado en el que pensamientos, sentimientos y conducta del paciente con respecto a sus síntomas somáticos son desproporcionados o excesivos. Los criterios diagnósti- cos clave incluyen tener uno o más síntomas somáticos (que pueden o no estar asociados con un cuadro médico) y persistencia de más de 6 meses, junto con al menos uno de los siguientes: pensamientos desproporcionados y persistentes sobre la gravedad de los síntomas, ansiedad signi cativa con respecto a los sín- tomas o el dolor o desperdicio de tiempo y energía dedicados a estos síntomas o preocupaciones por la salud (pueden ser leves, moderados o graves, según la cantidad de estos síntomas). IV. FACTORES PSICOLÓGICOS QUE INFLUYEN SOBRE EL DOLOR Y LA FUNCIÓN Los investigadores han identi cado muchos factores psicológicos que in¥uyen en el curso del dolor crónico y, por lo tanto, ayudan a guiar tanto la evaluación como el tratamiento. Keefe y cols. identi caron los siete factores psicológicos clave que más afectan a las personas con dolor crónico. 8 Tres factores contribuyen SAMPLE

Capítulo 26 / Tratamientos conductuales del dolor crónico 303

con el aumento del dolor, la angustia y la discapacidad y, por lo tanto, son objeti- vos para la intervención: 1) dolor catastró co, que implica enfocarse en el dolor y tener pensamientos negativos sobre los síntomas dolorosos o el estado de salud actuales o futuros; 2) ansiedad y miedo relacionados con el dolor, que a menudo se asocian con conductas de evitación excesivas; 9 y 3) desamparo aprendido, que se mani esta cuando los pacientes dejan de esforzarse por reducir su dolor y mejo- rar su función después de una exposición repetida a un dolor del que se considera imposible escapar. Otros cuatro factores contribuyen a aliviar el dolor, la angustia y la discapacidad y, a menudo, son objetivos terapéuticos: 1) autoe cacia, es decir, la creencia de una persona en su capacidad para actuar y lograr una meta deter- minada; 2) disposición para el cambio, derivada de las etapas del modelo de cam- bio, 10 mediante la cual un paciente se vuelve dispuesto a participar activamente en respuestas nuevas y más adaptativas para su dolor; 3) estrategias de afrontamiento del dolor, esto es, actitudes proactivas, intencionales y enfocadas en el problema que ayudan a los pacientes a vivir con el dolor y otros retos; y 4) aceptación, es decir, una actitud de apertura y receptividad hacia el dolor, descrita en términos conductuales como formada por dos partes: participación en la actividad (parti- cipar en actividades signi cativas incluso en presencia de dolor) y disposición al dolor (suspender los esfuerzos para escapar o evitar el dolor si no son útiles o si inter eren con las actividades de la vida). Además, hay varios problemas de conducta que tienen un impacto signi ca- tivo sobre el dolor y la discapacidad y, en consecuencia, también deben evaluarse y tratarse, sobre todo el insomnio, la obesidad y el consumo de tabaco. Hasta el 88% de los pacientes con dolor crónico presentan trastornos del sueño. 11 Esto puede deberse a un dolor no controlado, un trastorno del sueño subyacente (como la apnea del sueño o el síndrome de piernas inquietas) o insomnio psico siológico. Algunos de estos problemas pueden haber sido previos al cuadro doloroso y haber contribuido con el desarrollo del dolor crónico. El tratamiento de los trastornos del sueño subyacentes, ya sea mediante intervenciones del comportamiento o la derivación a un médico del sueño, mejorará los resultados del tratamiento del dolor. 11 Tanto la TCC como la TAC se han aplicado al insomnio y pueden incor- porarse a los tratamientos para el dolor crónico que se tratan más adelante en este capítulo. 12,13 El exceso de peso también tiene un impacto negativo en el dolor musculoesquelético. 14 Las intervenciones conductuales para bajar de peso combi- nadas con asesoramiento nutricional y programas de ejercicio deben considerarse como parte del plan terapéutico en estos casos. Por último, se ha demostrado que el tabaquismo aumenta el riesgo de desarrollar dolor crónico y se asocia con un aumento del dolor, alteraciones del estado de ánimo y una mayor discapacidad. 15-17 Por lo tanto, debe recomendarse dejar de fumar a todos los pacientes con dolor crónico. Las intervenciones conductuales, con o sin asistencia con medicamentos, deben incluirse en un plan terapéutico integral. Una vez más, tanto la TCC como la TAC se han aplicado para dejar de fumar y pueden incorporarse al tratamiento. V. INTERVENCIÓN CONDUCTUAL PARA PACIENTES QUE UTILIZAN MEDICAMENTOS OPIOIDES A menudo, los profesionales conductuales desempeñan un papel importante en la evaluación y el seguimiento de un paciente con riesgo de abuso o mal uso de opioides, así como para brindar intervenciones para mejorar el cumplimiento de la medicación. Una evaluación del riesgo de opioides incluye una valoración completa del dolor psicosocial, que incluye antecedentes de abuso de sustan- cias y cualquier comportamiento aberrante previo con respecto a la medicación, así como medidas estandarizadas de riesgo de abuso de opioides (p. ej., Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain-Revised [SOAPP-R], 18 Current Opioid Misuse Measure [COMM] 19 y la Opioid Risk Tool [ORT]). 20 Las razones por las que un paciente utiliza medicamentos de una manera diferente a la prescrita varían ampliamente y merecen una consideración cuidadosa, que van desde el «uso SAMPLE

304 Sección V / Alternativas terapéuticas: abordajes no farmacológicos/no intervencionistas

indebido» (p. ej., tomar una dosis adicional cuando el dolor se agrava) hasta la «automedicación» (p. ej., intentar inconscientemente tratar un trastorno del estado de ánimo con analgésicos) o un trastorno por consumo de opioides, todos los cuales requieren diferentes intervenciones de los médicos tratantes. Se ha demostrado que la EM, que se presenta más adelante en este capítulo, es e caz para disminuir el riesgo de abuso de opioides recetados y mejorar la autoe cacia,

la motivación para cambiar y la depresión. 21 VI. TERAPIA CONDUCTUAL OPERANTE

Las intervenciones conductuales para el dolor crónico se remontan a unos 50 años, y las intervenciones de estos primeros métodos todavía son aplicables en la actua- lidad. Wilbert Fordyce presentó la aplicación del condicionamiento operante al dolor crónico en su libro Behavioral Methods for Chronic Pain and Illness . 22 Fordyce propuso una visión radicalmente diferente del tratamiento del dolor, optando por analizar y tratar el dolor como un conjunto de conductas en lugar de síntomas, lo que permite un análisis de los reforzadores ambientales tanto del comportamiento ante el dolor (p. ej., hacer muecas o acostarse) como del buen comportamiento. Por ejemplo, si el cónyuge de un paciente ofrece afecto adicional (refuerzo positivo) o alivio de las tareas domésticas indeseables (refuerzo negativo) en respuesta a sus conductas ante el dolor, estas conductas continuarán, lo que provocará un aumento del dolor y la discapacidad. Por otro lado, si un cónyuge refuerza la acti- vidad continua independientemente del dolor, es más probable que el paciente permanezca funcional y se adapte mejor a su estado de dolor. El tratamiento tiene como objetivo cambiar estas contingencias del entorno para reforzar las conduc- tas positivas (p. ej., por parte de los médicos, otros pacientes y la familia) y no refor- zar las conductas negativas ante el dolor, lo que lleva a su eliminación. El establecimiento de metas es un primer paso importante en un abordaje operante, y las metas son de naturaleza idealmente funcional («caminar durante 1 h sin parar») en lugar de enfocarse en los síntomas («reducir mi dolor de un 6 a un 2»). Los objetivos deben estar vinculados de alguna manera con los valores y la motivación del paciente para asegurar que sean intrínsecamente reforzadores. Para maximizar el resultado terapéutico, los objetivos también deben ser especí- cos («salir a cenar una vez por semana») en lugar de generales («ver a mis ami- gos con más frecuencia»), realistas en lugar de excesivos y de tiempo limitado en lugar de abiertos. Una vez que se establecen los objetivos, se guía a los pacientes para que aumenten gradualmente su función física a lo largo del tratamiento mediante la creación de programas de actividades con base en cuotas, en los que se compro- meten a aumentar la cantidad de actividades en función de objetivos numéricos (p. ej., la cantidad de minutos en una bicicleta estática). Se les indica que cumplan con la cuota, y no la excedan, independientemente del estado de sus síntomas dolorosos. De este modo, los pacientes aprenden a basar su actividad en objeti- vos numéricos en lugar de en síntomas dolorosos y de acuerdo con su ritmo de una forma más adaptativa. Se ha demostrado que el ejercicio con base en cuotas reduce el dolor, la discapacidad y el miedo al movimiento en los pacientes con dolor crónico. 23 En un abordaje operante, se instruye a la familia y los amigos del paciente sobre el programa y los principios subyacentes, y se les capacita para reforzar cualquiera de los bene cios funcionales y para interrumpir el ofrecimiento de ali- vio de las tareas diarias del paciente y la atención excesiva a sus quejas sobre el dolor. Los pacientes también reciben instrucciones de tomar sus analgésicos en un horario establecido en lugar de por razón necesaria en respuesta al dolor, lo que disminuye la probabilidad de que los medicamentos se conviertan en reforzado- res negativos de las quejas o comportamientos relacionados con el dolor. Durante el tratamiento, se brinda información sobre la diferencia entre «dolor» y «daño», estableciendo que «dolor» se re ere a cualquier sensación que pueda experi- mentarse y resolverse y «daño» representa una sensación de dolor que indica SAMPLE

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una lesión que está sufriendo el cuerpo. A través de este proceso, los pacientes aprenden a dejar de temer al «dolor» y a persistir en las tareas, incluso en su pre- sencia. El abordaje de condicionamiento operante puede tener éxito en entornos grupales en los que un equipo de médicos ofrece refuerzo junto con otros pacien- tes que están logrando un progreso similar, aunque los principios y las intervencio-

nes también se aplican al tratamiento individual. VII. TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL

Poco después de la aplicación inicial del modelo operante al dolor crónico, los avances en el campo de la salud mental, sobre todo la terapia cognitiva, y las mejoras en la comprensión de la percepción del dolor llevaron al desarrollo de la TCC para el dolor crónico. La TCC se basa en la conceptualización de que el dolor y el deterioro funcional asociado están in¥uidos no solo por la patología física del paciente, sino también por su estado emocional, pensamientos sobre su dolor y sus respuestas conductuales al dolor. La TCC proporciona educación y estrategias de afrontamiento adaptativas destinadas a mejorar la función, reducir el dolor y mejorar el estado de ánimo y la angustia. Los protocolos de la TCC frente al dolor varían en la combinación especí ca de intervenciones incluidas, pero comparten la misma conceptualización cognitivo-conductual del paciente. Un curso de TCC puede incluir algunos o todos los siguientes: establecimiento de metas; psicoedu- cación sobre el dolor, la relajación y las estrategias de control del estrés; ritmo de actividad (o actividad basada en cuotas); e intervenciones cognitivas para abor- dar pensamientos, creencias y actitudes de mala adaptación y mejorar la angus- tia emocional. La TCC ofrece a los pacientes psicoeducación sobre el dolor en una varie- dad de factores que in¥uyen en la percepción del dolor, lo que puede servir como introducción y justi cación para el tratamiento y como una forma de comenzar a cambiar las perspectivas de los pacientes sobre sus síntomas dolorosos. La teoría de la compuerta del dolor 24 (y los principios posteriores de la neuroplasticidad) brinda a los pacientes la idea de que su percepción del dolor no está determinada únicamente por las señales que se envían desde el sitio que duele hasta la médula espinal y el cerebro, sino también por la información que proviene del cerebro hacia la médula espinal. La teoría establece que hay «compuertas» a lo largo de la médula espinal que ampli can la señal de dolor cuando se abren o que atenúan la señal de dolor cuando se cierran. Se pueden ofrecer al paciente ejemplos de esta teoría para que los discuta, como el de los soldados que resultan heridos en batalla y apenas notan dolor debido a su intensa concentración en la tarea en cuestión pero que, una vez que regresan a un lugar seguro, repentinamente se dan cuenta de un dolor signi cativo. El médico puede enfatizar que la teoría de la compuerta no a rma que todo el dolor sea psicógeno, sino que el dolor es un fenómeno complejo que tiene lugar en el sistema nervioso y está bajo la in¥uencia de una variedad de factores, incluyendo físicos, cognitivos, emocionales, conductuales y sociales. 25 El médico invita al paciente a hacer un inventario de los factores que contribuyen con su dolor a n de identi car los objetivos terapéuticos. Se enseña a los pacientes que pensamientos especí cos sobre el dolor, como el catastro smo o la atención excesiva, contribuyen a su intensidad, al igual que los estados emocionales como tristeza, ansiedad, miedo, estrés e ira. Por otro lado, cuando la atención se enfoca fuera del cuerpo en una actividad atractiva, la per- cepción del dolor puede disminuir signi cativamente o detenerse por completo sin ningún cambio en la siopatología. Los pensamientos que re¥ejan la autoe - cacia, como que el dolor sea manejable o saber que hay una manera de afrontarlo, también pueden disminuir la percepción del dolor; lo mismo ocurre con los esta- dos emocionales positivos y la relajación. Los factores del comportamiento, como el nivel de actividad y los hábitos de salud (dieta, peso, sueño, tabaco u otras dro- gas), también in¥uyen en los niveles de dolor. Por último, se enseña a los pacien- tes que los factores sociales también desempeñan un papel en la percepción del dolor. Tener un apoyo mínimo o amigos y familiares sobreprotectores y enfocados SAMPLE

306 Sección V / Alternativas terapéuticas: abordajes no farmacológicos/no intervencionistas

en el dolor empeora las cosas, mientras que el apoyo social positivo, incluyendo las personas que fomentan una actividad razonable, es útil para reducir el dolor y su impacto. 26 Estas conversaciones llevan a comprender la naturaleza compleja de su dolor y dan como resultado una mayor motivación para participar en la TCC. La mayoría de los pacientes reconocen que cualquier estrés de la vida, incluido el asociado con el dolor crónico, aumenta su percepción del dolor. El mecanismo puede ser cualquier combinación de tensión muscular, aumento de la in¥amación en el cuerpo, atención excesiva al dolor o tendencia a cogniciones negativas, todo lo cual es el resultado de pasar demasiado tiempo en el modo de «lucha o huida». La información sobre los sistemas nerviosos simpático y para- simpático es útil para explicar la conexión entre el estrés y el dolor. Las explica- ciones siológicas de la conexión entre el dolor y el estrés pueden desestigmatizar y normalizar el proceso en el que las emociones incrementan o causan el dolor, haciendo que los pacientes estén más dispuestos a aprender a abordar el estrés en sus vidas. El entrenamiento en relajación puede ayudar a los pacientes a afrontar con mayor e cacia el dolor, la ansiedad y el estrés asociados. Estas técnicas se desarrollaron para reducir la tensión muscular, aumentar los sentimientos de autoe cacia y disminuir la intensidad del dolor. Ejemplos de técnicas de relajación formales incluyen respiración diafragmática, relajación muscular progresiva, ima- ginación guiada y meditación. Algunas estrategias adicionales de reducción del estrés pueden incluir hábitos de sueño saludables, nutrición adecuada, ejercicio regular, desarrollo y mantenimiento de conexiones sociales positivas y actividades placenteras o signi cativas.

Es frecuente que los pacientes con dolor crónico queden jados en patrones de actividad desadaptativos, que pueden tomar dos formas: 1) evitación persis- tente de la actividad, que conduce a desacondicionamiento, rigidez, aburrimiento y depresión; o 2) exigirse demasiado, lo que aumenta el dolor y lleva a períodos pro- longados de sedentarismo. Ambos patrones conducirán a un aumento del dolor y una disminución en el funcionamiento físico con el tiempo. La programación de actividades con base en cuotas, que se cubre en la sección de condicionamiento operante, puede ayudar a los pacientes de la primera categoría a recuperar len- tamente su función en incrementos pequeños y de nidos. Los pacientes de la segunda categoría a menudo pueden bene ciarse del trabajo con base en el ritmo de actividad en función del tiempo, lo que les ayuda a mantener niveles de activi- dad relativamente constantes y a resistir la tentación de llevar a cabo cualquier tarea hasta el punto de sentir un dolor excesivo. Los pacientes aprenden a parti- cipar en una actividad durante un período predeterminado que puede implicar dolor a un nivel manejable, seguido de un breve período de descanso y luego un regreso a la actividad. Al igual que con la actividad con base en cuotas, los pacien- tes aprenden a asociar su actividad con el tiempo en lugar de con el dolor. A través de este nuevo patrón, pueden reducir el dolor y mejorar la función general. Las distorsiones cognitivas son errores constantes en los patrones de pen- samiento que conducen a emociones negativas y conductas desadaptativas. 27 Al comprender la percepción del dolor, los médicos también aprenden qué distorsio- nes provocan un aumento del dolor y la discapacidad. Las distorsiones cognitivas que se observan con mayor frecuencia en el tratamiento del dolor crónico inclu- yen, entre otras, la catastro zación (ya analizada), el pensamiento en blanco y negro (p. ej., «O me dan esta dosis de medicamento o me quedaré en la cama») y la sobregeneralización (p. ej., «Probé sioterapia varias veces hace 10 años y fue demasiado doloroso; no quiero volver a hacerlo»). La reestructuración cognitiva implica que los pacientes primero se den cuenta de sus pensamientos, creencias y actitudes negativas automáticas y de su impacto en su estado emocional y su com- portamiento. Después se les pide que desafíen y prueben la realidad de estos pen- samientos, evaluando la evidencia que respalda y contradice su validez. Por último, se guía a los pacientes para que desarrollen pensamientos más adaptativos, como aquellos que expresan una sensación de control sobre el dolor o creencias acerca SAMPLE

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de que el dolor es manejable, y luego se les alienta a notar los efectos de los nuevos pensamientos. A través de un curso de TCC, los pacientes se vuelven cada vez más hábiles para identi car las distorsiones cognitivas, desa arlas y desarrollar alter- nativas más adaptativas, lo que conduce a un mejor estado de ánimo, una mejor función y una reducción del dolor. Existe evidencia de que la TCC para el dolor crónico es e caz en una varie- dad de cuadros dolorosos, que incluyen dolor de espalda, cefaleas y dolor buco- facial. La TCC tiene efectos estadísticamente signi cativos sobre el dolor y la discapacidad y efectos moderados sobre el estado de ánimo y el catastro smo en comparación con el tratamiento habitual. En comparación con las condicio- nes de control activo, existen efectos signi cativos sobre la catastro zación y la discapacidad. 28 Dada la evidencia de la TCC para una variedad de afecciones de salud mental y trastornos por abuso de sustancias, los pacientes que presentan dichos trastornos asociados pueden bene ciarse más de un curso de TCC que aborde ambas afecciones concomitantemente con el mismo médico en lugar de tratar una afección primero o tener dos profesionales. Por ejemplo, un protocolo para una intervención de TCC integrada para el trastorno de estrés postraumático (TEPT) comórbido y dolor crónico demostró ser prometedor en un estudio piloto y está bajo investigación. 29 Un reto para la investigación sobre la TCC para el dolor crónico es la varia- ción en las intervenciones aplicadas en diferentes estudios. Como se muestra en esta sección, la TCC para el dolor es una colección de intervenciones que en la práctica se pueden adaptar de manera e caz a cada paciente, pero en la investiga- ción, los diversos protocolos pueden hacer que no quede claro qué intervenciones son activas, cuáles pueden ser inertes y por qué se produce el cambio de meca- nismos. De acuerdo con esto, Ehde y cols. resumen las perspectivas a futuro de la TCC para el dolor: «Se necesita más investigación para avanzar en el campo de la pregunta ¬¿Funciona?› a la pregunta ¬¿Por qué, para quién y en qué circuns- tancias funciona?›». 30 VIII. MEDITACIÓN DE CONSCIENCIA PLENA Antes de presentar la TAC, una forma de TCC que incluye prácticas de consciencia plena, se presentará la meditación de consciencia plena como tratamiento inde- pendiente para el dolor crónico. La consciencia plena se puede de nir como «la consciencia que surge al prestar atención a propósito, en el momento presente y sin emitir juicios» (p. 145). 31 Esta calidad de atención se puede cultivar mediante la práctica de la meditación formal (sentado, acostado o caminando) o a través de prácticas informales, como estar atento durante las actividades diarias (p. ej., lavar los platos). La consciencia plena se originó en la práctica de la meditación budista hace miles de años. Su aplicación en la medicina occidental a una variedad de cua- dros, incluyendo el dolor crónico, la depresión y la ansiedad, comenzó a nales de la década de 1970 con el programa de REBCP de 8 semanas. 32 Hay varios fundamentos actitudinales de la consciencia plena que se culti- van a través de la práctica. 32 Una actitud de no juzgar implica salir de la tendencia habitual a juzgar fácilmente las experiencias internas y externas (como agrada- bles, desagradables o neutrales) y luego reaccionar en consecuencia (acercarse, evitar o ignorar) y, alternativamente, adoptar la postura de un testigo imparcial. «Mente de principiante» se re ere a la capacidad de abordar cada momento como si fuera completamente nuevo, con apertura y curiosidad, como lo haría un principiante con cualquier actividad nueva, en lugar de utilizar ideas y con- ceptos para ltrar y procesar rápidamente la experiencia. Si bien los pacientes con dolor crónico, comprensiblemente, empeñan muchos esfuerzos para reducir su dolor, la consciencia plena plantea el desafío de hacer exactamente lo con- trario. La aceptación es una disposición activa a recibir las experiencias como son y, como se mencionó, a refrenar comportamientos de evitación poco exitosos así como a comprometerse en actividades vitales incluso en presencia de dolor. SAMPLE