Boland. Sinopsis de psiquiatría_12ed

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Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

NEUROBIOLOGÍA DEL TRASTORNO Hallazgos anatómicos

movimientos extraños, incluso en ausencia de movimientos anormales provocados por los fármacos. Los movimientos extraños pueden ser la marcha torpe, muecas faciales y movimientos estereotipados. Los nú- cleos basales y el cerebelo están implicados en el control del movi- miento, por lo que la afectación de estas zonas está involucrada en la fisiopatología de la esquizofrenia. En segundo lugar, las discinesias que afectan a los núcleos basales (p. ej., corea de Huntington, enfermedad de Parkinson) son las que con más frecuencia se asocian a la psicosis. Los estudios neuropatológicos de los núcleos basales han presentado datos variables y no concluyentes sobre la pérdida celular o la reduc- ción de la masa del globo pálido y la sustancia negra. Los estudios también han revelado un aumento del número de receptores D 2 en el caudado, el putamen y el nucleus accumbens. No obstante, todavía se desconoce si dicho incremento es secundario al tratamiento con antip- sicóticos. Algunos investigadores han empezado a estudiar el sistema serotoninérgico en los núcleos basales; la utilidad clínica de los antip- sicóticos antagonistas de la serotonina sugiere que la serotonina tiene algún papel en el trastorno psicótico. Hallazgos fisiológicos Imágenes funcionales. Las pruebas de tomografía por emisión de positrones (PET) han mostrado una variedad de anomalías de neuro- transmisores, que incluyen niveles elevados de dopamina en el cuerpo estriado ventral y niveles reducidos en la corteza frontal. Las pruebas que utilizan espectroscopia por resonancia magnética han demostrado un aumento de los niveles de glutamato, particular- mente en las áreas temporal prefrontal y medial. Además, las concen- traciones de N -acetilaspartato, un marcador neuronal, en el hipocampo y los lóbulos frontales de los pacientes con esquizofrenia eran bajas. Hallazgos electrofisiológicos. Los estudios con electroencefalo- grafía (EEG) indican que muchos de los pacientes con esquizofrenia presentan trazados anómalos, un aumento de la susceptibilidad a los procedimientos de activación (p. ej., actividad punta frecuente cuando hay falta de sueño), disminución de la actividad α , aumento de la acti- vidad θ y δ , posiblemente más actividad epileptiforme de la normal, y seguramente más anomalías izquierdas de las habituales. Los pacientes con esquizofrenia también presentan incapacidad para filtrar los soni- dos intrascendentes y son extremadamente sensibles a los ruidos de fondo. La implosión de sonido resultante hace que la concentración sea muy difícil y puede ser uno de los factores que provoca la producción de alucinaciones auditivas. Esta susceptibilidad al sonido puede estar asociada con un defecto genético.

En el siglo XIX , los neuropatólogos no pudieron encontrar una base neu- ropatológica para la esquizofrenia, por lo que clasificaron la enferme- dad como un trastorno funcional. Sin embargo, a finales del siglo XX , los investigadores hicieron importantes progresos al descubrir una po- sible base neuropatológica para la esquizofrenia. Ventrículos cerebrales. Las tomografías computarizadas (TC) de pacientes con esquizofrenia han mostrado de forma consistente la dila- tación de los ventrículos lateral y tercero, y cierta disminución de la masa cortical. Durante las primeras fases del padecimiento se ha obser- vado la reducción de la masa cortical de la sustancia gris. Diferentes investigadores han intentado determinar si las anomalías detectadas por la TC son progresivas o estáticas. Algunos estudios han llegado a la conclusión de que las lesiones observadas en la TC están presentes al inicio del padecimiento y no evolucionan. Otros estudios, sin embargo, han determinado que el proceso patológico visualizado en la TC conti- núa evolucionando durante el curso del padecimiento. Así pues, se des- conoce si un proceso patológico activo continúa desarrollándose en los pacientes con esquizofrenia. Reducción de la simetría. Con la esquizofrenia, varias zonas del cerebro presentan una reducción de la simetría, entre ellas los lóbulos temporal, frontal y occipital. Algunos investigadores creen que esta re- ducción se origina durante la vida fetal e indica la alteración de la late- ralización cerebral durante el desarrollo neurológico. Sistema límbico. Debido a su papel en el control de las emociones, se ha llegado a la hipótesis de que el sistema límbico está implicado en la fisiopatología de la esquizofrenia. Los estudios de muestras necróp- sicas de cerebros de enfermos de esquizofrenia han revelado una dismi- nución del tamaño de la región formada por el núcleo amigdalino, el hipocampo y la circunvolución parahipocámpica. Este hallazgo neuro- patológico coincide con los resultados obtenidos a partir de estudios con técnicas de diagnóstico por la imagen en pacientes con esquizofre- nia. Como indican las alteraciones en la transmisión del glutamato, en la esquizofrenia el hipocampo no solo tiene un tamaño inferior, sino que también es funcionalmente anómalo. Se ha mostrado la desorgani- zación de las neuronas dentro del hipocampo tras analizar cortes de tejido cerebral de los pacientes con esquizofrenia. Corteza prefrontal. Existen bastantes datos procedentes de estudios en cerebros de cadáveres que apoyan la existencia de anomalías anató- micas en la corteza prefrontal en los casos de esquizofrenia. También se ha demostrado la presencia de deficiencias funcionales en la región pre- frontal del cerebro. Durante mucho tiempo se ha detectado que varios de los síntomas de la esquizofrenia imitan a los encontrados en personas con lobotomía prefrontal o síndromes del lóbulo frontal. Tálamo. Algunos estudios del tálamo muestran la reducción de la masa o la pérdida neuronal (concretamente de los subnúcleos). Se ha confirmado que el núcleo dorsal interno del tálamo, que tiene conexio- nes recíprocas con la corteza prefrontal, contiene una cantidad reducida de neuronas. El número total de neuronas, oligodendrocitos y astrocitos se reduce entre un 30% y un 45% en los pacientes con esquizofrenia. Este descubrimiento hipotético no parece deberse a los efectos de los antipsicóticos, ya que el volumen del tálamo tiene el mismo tamaño tanto en los pacientes tratados de forma crónica con dichos fármacos como en los que nunca han recibido neurolépticos. Núcleos basales y cerebelo. En la esquizofrenia, los núcleos basa- les y el cerebelo han sido de interés teórico como mínimo por dos mo- tivos. En primer lugar, muchos pacientes con esquizofrenia presentan

Potenciales evocados. Se ha descrito un gran número de anoma- lías en los potenciales evocados de los pacientes con esquizofrenia. La onda P300 es la que más se ha estudiado; se ha definido como una onda de potencial evocado grande y positiva que se da unos 300 ms después de la detección de un estímulo sensitivo. Parece que la princi- pal fuente de la onda P300 está situada en las estructuras del sistema límbico de los lóbulos temporales internos. En pacientes con esquizo- frenia se ha comprobado que la P300 es estadísticamente inferior que en los grupos comparados. También se ha detectado que las anoma- lías en la onda P300 son más habituales en los niños con riesgo muy elevado de sufrir esquizofrenia, debido a que sus padres están afecta- dos. Si las características de la P300 representan un estado o un rasgo es un asunto muy debatido. Otros potenciales evocados que están alte- rados en los pacientes con esquizofrenia son la N100 y la variación negativa contingente. La N100 es una onda negativa que tiene lugar unos 100 ms después de un estímulo, y la variación negativa contin- gente es un cambio de voltaje negativo que se forma lentamente y aparece a continuación de la presentación de un estímulo sensitivo que es una advertencia para el estímulo que se acerca. Se ha interpretado que los datos del potencial evocado indican que, aunque los pacientes SAMPLE