Boland. Sinopsis de psiquiatría_12ed

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Kaplan & Sadock. Sinopsis de psiquiatría

Tipo catatónico. La esquizofrenia catatónica, que era habitual hace varias décadas, es ahora rara en Europa y Norteamérica. El rasgo carac- terístico de este subtipo es la alteración importante de la actividad mo- tora; este problema puede causar estupor, negativismo, rigidez, agita- ción, o bien catalepsia o adopción de posturas extrañas. En ocasiones, el paciente muestra alteraciones rápidas, pasando de un estado de agitación a uno de estupor. El cuadro asociado a esta con- dición se compone de movimientos estereotipados, manierismo y flexi- bilidad cérea. El mutismo es particularmente habitual. Durante la agi- tación catatónica, los pacientes necesitan mucha atención para evitar que se autolesionen o dañen a los demás. Debido a la desnutrición, el agotamiento, la hiperpirexia o la autolesión, es posible que necesiten atención médica. A. C., de 32 años de edad, ingresó en el hospital. En el momento del ingreso observaron que se trataba de un hombre con astenia y desnutri- ción, con las pupilas dilatadas, los reflejos profundos hiperactivos y una frecuencia cardíaca de 120 latidos/min. Presentaba muchos manie- rismos, se acostaba en el suelo, se tiraba de los pies, realizaba movi- mientos contundentes, violentos y sin una dirección marcada, golpeó a los vigilantes, hizo muecas, adoptó posturas rígidas y extrañas, no quiso hablar y parecía que sufría alucinaciones auditivas. Más tarde lo encontraron en un estado de estupor. Tenía la cara inexpresiva, estaba callado y rígido, y no prestaba atención a nadie ni a las preguntas que le hacían. Tenía los ojos cerrados y era difícil levantarle los párpados. No respondía a los pinchazos ni a otros estímulos dolorosos. De forma gradual se mostró más accesible, y cuando se le formula- ban preguntas referentes a él, hablaba del período en estado de estupor como si hubiera estado dormido y decía que no recordaba nada de lo que había pasado durante ese tiempo. Dijo que «no sabía nada. En mi mente, todo parecía estar a oscuras. Entonces empecé a ver un poco de luz, como la forma de una estrella. Después mi cabeza pasó a través de la estrella de forma gradual. Vi más y más luz hasta que hace unos días lo vi todo perfecto». La explicación para su mutismo era que tenía miedo de «equivocarse» y que «no sabía de qué hablar exactamente». Con su respuesta afectiva, claramente inadecuada, y la afirmación de que era «un científico y un inventor de extraordinario talento del siglo xx», estaba claro que no se encontraba nada bien. (Adaptado de un caso de Arthur P. Noyes, MD, y Lawrence C. Kolb, MD.) Subtipos de las versiones previas del DSM. Las versiones ante- riores del DSM describían subtipos de esquizofrenia basados sobre todo en las características clínicas. Estos fueron: subtipo paranoide, desorganizado, catatónico, indiferenciado y residual. El DSM-5 ya no los incluye, ya que los expertos en el campo cuestionaban con frecuen- cia su validez. La CIE-10 continúa incluyéndolos. Aunque tienen cierta validez aparente para los médicos, solo presentan una relación débil con las variables biológicas, poca estabilidad a largo plazo y un valor predictivo deficiente. Trastorno esquizoafectivo El trastorno esquizoafectivo tiene características de la esquizofrenia y de los trastornos afectivos o del estado de ánimo. En los sistemas diag- nósticos actuales puede establecerse el diagnóstico de trastorno esqui- zoafectivo si el paciente no se ajusta a una de las siguientes seis catego- rías: 1) pacientes con esquizofrenia con síntomas del estado de ánimo; 2) pacientes con trastorno del estado de ánimo que presentan síntomas de esquizofrenia; 3) pacientes con trastorno del estado de ánimo y es- quizofrenia; 4) pacientes con una tercera psicosis no relacionada con la esquizofrenia y el trastorno del estado de ánimo; 5) pacientes cuyo tras- torno es un continuo entre la esquizofrenia y el trastorno del estado de ánimo, y 6) pacientes con alguna combinación de los anteriores. Los

médicos utilizan con frecuencia el diagnóstico preliminar de trastorno esquizoafectivo cuando no están seguros del diagnóstico. No está claro si el trastorno es un subtipo de esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo o la expresión simultánea de cada uno. Es poco probable que esto represente una expresión simultánea de am- bos trastornos, ya que parece ser más frecuente de lo que se esperaría de una ocurrencia conjunta coincidente. También puede ser un tercer tipo diferenciado de psicosis, no relacionado con la esquizofrenia ni con los trastornos del estado de ánimo. Lo más plausible es que se trate de un grupo heterogéneo de trastornos que comprendan todas estas posibilidades. Como se discutirá más adelante, las anomalías ge- néticas en la esquizofrenia se superponen con las de los trastornos del estado de ánimo, lo que hace más probable una superposición entre los trastornos. En los criterios del DSM-5 para el trastorno esquizoafectivo, el mé- dico debe diagnosticar con precisión el trastorno del estado de ánimo, asegurándose de que cumpla con los criterios de un episodio maníaco o depresivo, pero también determinando la duración exacta de cada epi- sodio (no siempre es fácil o incluso posible). En la tabla 5-4 se compa- ran los abordajes de diagnóstico del trastorno esquizoafectivo. La duración de cada episodio es fundamental por dos razones. Pri- mero, para cumplir con el requisito de que los síntomas psicóticos tam- bién deben presentarse independientemente de los síntomas del estado de ánimo, es esencial saber cuándo termina el episodio afectivo y con- tinúa la psicosis. En segundo lugar, la duración relativa de los episodios psicóticos y del estado de ánimo debería ser aproximadamente la mis- ma, por lo que debemos conocer el curso de los episodios. La Sra. P., una mujer de 47 años, divorciada y sin empleo, vivía sola y padecía psicosis crónica a pesar del tratamiento con olanzapina, 20 mg/día, y citalopram, 20 mg/día. Creía que recibía mensajes de Dios y del departamento de policía para una misión en la lucha contra los traficantes de drogas. Creía también que la mafia intentaba dete- nerla en su objetivo. La enfermedad se había iniciado a los 20 años, cuando sufrió el primero de varios episodios depresivos. La paciente describía también períodos en los que se encontraba más dinámica, comunicativa, con menos necesidad de dormir y más activa (en ocasio- nes pasaba la noche limpiando la casa). Unos 4 años después del inicio de los síntomas, empezó a oír «voces» que se intensificaban cuando estaba deprimida, pero que persistían y seguían perturbándola incluso cuando su estado de ánimo era eutímico. Unos 10 años después del inicio de la enfermedad, desarrolló la creencia de que los policías esta- ban por todas partes y de que los vecinos la espiaban. Ingresó volunta- riamente en un hospital. Dos años después presentó otro episodio depresivo y las voces le dijeron que no podía vivir en su apartamento. Había recibido trata- miento con litio, antidepresivos y antipsicóticos, pero seguía crónica- mente sintomática, con síntomas del estado de ánimo y de psicosis. La Sra. P. muestra una presentación «clásica» de trastorno esquizo- afectivo, con claros episodios depresivos e hipomaníacos combinados con enfermedad psicótica continuada y síntomas de primer grado. Su evolución es la típica de muchas personas con trastorno esquizoafectivo. Trastorno esquizofreniforme Los síntomas del trastorno esquizofreniforme son similares a los de la esquizofrenia. Sin embargo, con el trastorno esquizofreniforme, los síntomas son a corto plazo, con una duración de al menos 1 mes pero menor de 6 meses. Los pacientes con trastorno esquizofreniforme de- ben volver a su nivel de funcionamiento inicial.

Al igual que el trastorno esquizoafectivo, el trastorno esquizofreni- forme parece ser un trastorno heterogéneo. Muchos pacientes suelen tener un trastorno similar a la esquizofrenia, mientras que otros pueden tener un trastorno más parecido a un trastorno del estado de ánimo. SAMPLE