Boardman. Neonatología_8ed

CAPÍ TULO 10 • Diagnóstico y tratamiento prenatales en la era molecular: indicaciones, procedimientos y técnicas de laboratorio 127

los datos adicionales obtenidos por las sondas de PN: triploidía, mosai‑ cismo diploide‑triploide, contaminación celular materna y pérdida de heterocigosidad (LOH, por sus siglas en inglés). La presencia de LOH puede deberse a la ascendencia común de los padres (consanguinidad) o a la isodisomía uniparental (122). Por lo tanto, hay un uso creciente de arreglos de PN para la evaluación cromosómica en el ámbito prena‑ tal. En la actualidad hay diseños de arreglos que incorporan sondas de un número de copias no polimórficas de alta calidad a lo largo de sufi‑ cientes sondas de PN para identificar VNC así como PDH y DUP. Hoy tiene menos errores la realización de un análisis de todo el genoma. Se ha sabido durante mucho tiempo que hay VNC significati‑ vas en el genoma humano sin efectos fenotípicos aparentes (2). Dado el alto grado de polimorfismos visibles citogenéticamente en el cario‑ tipo humano, no es de sorprender que hubiese incluso más variación dentro de individuos normales en un ámbito submicroscópico. Cuando es usada como herramienta de diagnóstico clínico, no es deseable para detectar un gran número de VNC, que más bien son benignas o representan “variantes de significado clínico incierto” (VSCI). Por ese motivo, los diseños de arreglos clínicos dispersan sus sondas en aque‑ llas regiones del genoma que contienen secuencias de una sola copia y la mayor parte de las secuencias de codificación más conocidas y genes funcionales, en un intento de llevar al máximo la producción de VNC patogénicas, pero al mínimo la detección de VNC benignas encontradas en la población normal. No obstante, los MAC han sido fructíferos en la dilucidación de nume‑ rosos síndromes nuevos que se manifiestan como anomalías congénitas o alteraciones del desarrollo neurocognitivo, incluidos DSA (123‑125). El análisis de MAC provee información adicional clínicamente impor‑ tante en 1.7% (1:60) de los embarazos con indicaciones estándar de diagnóstico prenatal (como edad materna avanzada y un resultado posi‑ tivo de detección de aneuploidías). En casos de una anomalía diagnos‑ ticada por ecografía se obtiene información clínicamente importante de MAC en 6.0 a 6.5% (114, 115). La incidencia total de VSCI es de 1.1 a 1.5% para todas las indicaciones (6, 126). Un metaanálisis de 10314 fetos de ocho grandes estudios mostró que las VNC asociadas a trastor‑ nos sindrómicos de aparición temprana se produjeron en 1:270 (0.37%) embarazos, las enfermedades de aparición tardía se detectaron en 1:909 (0.11%) embarazos y la VNC de susceptibilidad se observó en 1:333 (0.3%) casos (127). Los pediatras han abandonado en gran parte el cariotipo como prin‑ cipal análisis de citogenética en favor del MAC. Algunas autoridades (incluidos los autores en este capítulo) consideran que el MAC debe sustituir al análisis citogenético estándar en el diagnóstico prenatal. Es evidente que la tasa de detección aumenta, pero tiene un costo. Los rearreglos cromosómicos equilibrados (translocaciones e inversiones) no se detectan por MAC, porque no hay ganancia o pérdida de material genético. Así, el nuevo rearreglo aparentemente equilibrado identifi‑ cado por cariotipificación estándar se pasaría por alto; lo que podría relacionarse con algún riesgo de anomalías congénitas (106), como por la interrupción de genes en puntos de rotura. En varios estudios se encontró que, como mínimo, hay un riesgo basal de 0.5% para la identificación de una microdeleción o microdupli‑ cación significativa, incluso en mujeres con una exploración prenatal sin datos relevantes (114, 115). Sumando el riesgo individual de NVC patógena al riesgo individual de aberraciones cromosómicas citogené‑ ticamente visibles, Srebniak y sus colegas demostraron que, en gene‑ ral, una mujer embarazada tiene un riesgo superior a 1:180 de sufrir una aberración citogenética clínicamente significativa, y que las muje‑ res embarazadas menores de 36 años de edad tienen un mayor riesgo de NVC patógena que de SD (127). Las VSCI prenatales pueden tam‑ bién crear retos a los padres expectantes durante el asesoramiento. Sin embargo, con los nuevos conocimientos y el mayor intercambio de resultados en las bases de datos públicas, el número de regiones genómicas definitivamente asociadas a la enfermedad ha aumentado y la incidencia de variantes de significado incierto ha disminuido con el tiempo (128). Por último, los autores consideran que la incidencia real de encuentro de anomalías significativas por MAC que no pueden detectarse por el cariotipo usual o US es de al menos 1%, un umbral bastante mayor que 0.5% que corresponde a la edad materna de 35 años. Como tal, nuestra práctica ofrece ahora sistemáticamente a todas En los últimos años, la SEC prenatal se ha hecho más frecuente en el diagnóstico de fetos con múltiples malformaciones y fenotipos fetales recurrentes no detectados por las pruebas genéticas estándar, incluidos los microarray cromosómicos. Varios estudios pequeños han investi‑ gado la utilidad de la EME en el ámbito clínico. Best y cols. resumie‑ ron 31 estudios de series de cinco o más fetos. Se demostraron tasas de diagnóstico variables, entre 6.2 y 80% (6, 126, 133). Los resultados tan variables se explican por criterios de inclusión muy diferentes, con mayor rendimiento en los casos muy seleccionados. En nuestro medio nos hemos centrado en las anomalías cerebrales recurrentes (133). En la mayor cohorte publicada hasta el momento, que incluía 610 fetos con anomalías estructurales y 1202 muestras parentales emparejadas, se identificó una variante genética diagnóstica en 52 fetos (8.5%), con el mayor rendimiento (15.4%) en los fetos con más de una anomalía estructural y el menor rendimiento (3.2%) en los fetos con aumento aislado de la TN (126). Petrovski y cols. tomaron muestras de 234 tríos de SEC en fetos con malformaciones y sus padres. Identificaron varian‑ tes genéticas diagnósticas en 24 (10%) familias (134). Ambos estudios incluyen fetos no seleccionados con anomalías estructurales y resul‑ tados de AMC normales. El rendimiento diagnóstico de la EMA varía según el sistema anatómico implicado, con las tasas de detección más altas en los casos de anomalías del sistema nervioso central y malfor‑ maciones esqueléticas y linfáticas, y la tasa de detección más baja entre los casos con malformaciones cardiacas (134). La tasa más alta de resul‑ tados positivos se produjo en presencia de anomalías múltiples (134). Las características únicas del entorno prenatal plantean nue‑ vos retos: En primer lugar, el diagnóstico prenatal en un embarazo en curso requiere un tiempo de respuesta rápido. Sin embargo, como se ha demostrado en el entorno posnatal, donde la SEC y la SGC se han adoptado con éxito para realizar diagnósticos genéticos de emergencia muy rápidos en las unidades de cuidados intensivos pediátricos y neo‑ natales (135), es posible que los plazos de entrega ya no sean una verda‑ dera limitación para la SEC prenatal. En segundo lugar, el proceso más eficiente para examinar el exoma en el diagnóstico prenatal implica la SAMPLE las pacientes, independientemente de la edad materna, una prueba de diagnóstico (de preferencia BVC en el primer trimestre) con análisis de MAC. Otros expertos en genética han adoptado una postura diferente, destacando las consecuencias económicas y éticas de las pruebas diagnósticas universales, junto con el impacto social de abandonar la presunción de un bebé normal en embarazos que, por lo demás, no pre‑ sentan complicaciones (129). Secuenciación del exoma completo y secuenciación del genoma completo Las malformaciones fetales se detectan en cerca de 3% de todos los embarazos. Como se ha comentado antes, el análisis prenatal de la MAC se ha convertido en la prueba diagnóstica de primer nivel en la evalua‑ ción de las anomalías estructurales durante el embarazo (130), con un rendimiento añadido de 3 a 6% sobre el análisis citogenético estándar. Sin embargo, una parte importante de los casos sigue sin diagnosticarse porque las malformaciones fetales pueden ser el resultado de muchos trastornos monogénicos y síndromes genéticos. Esto es aún más pro‑ bable en presencia de una afectación multiorgánica. Cabe destacar que incluso las anomalías en apariencia inocuas se asocian a una discapaci‑ dad intelectual que no puede descartarse solo mediante el diagnóstico por imagen. Muchos de estos síndromes están causados por variantes de secuencia patogénicas en los genes del desarrollo. Estas variantes in‑ tragénicas, como las faltas de sentido, los sinsentidos o las pequeñas inserciones/deleciones (indels) de unos pocos pares de bases, no son reconocibles por la MAC que tiene una resolución de solo decenas de miles de pares de bases. Para complicar aún más las cosas, solo una minoría de estas afec‑ ciones genéticas presenta fenotipos fetales reconocibles, lo que permite la secuenciación genética específica (p. ej., los rabdomiomas cardiacos fetales en la esclerosis tuberosa). En los últimos años, las estrategias de secuenciación de todo el genoma, como la secuenciación del exoma completo (SEC), han aumentado en gran medida la tasa de detección de la AMC en los casos con trastornos del neurodesarrollo y malforma‑ ciones, hasta alcanzar entre 25 y 30% (131, 132) ( fig. 10-8 ).

EL FETO COMO PACIENTE