Boardman. Neonatología_8ed

CAPÍ TULO 10 • Diagnóstico y tratamiento prenatales en la era molecular: indicaciones, procedimientos y técnicas de laboratorio 111

siempre en proceso de perfeccionamiento. Para muchas de las enfer‑ medades estudiadas, no obstante, la incidencia en la población judía en realidad no es mayor que la de otros grupos étnicos, y la correspon‑ diente de algunos es menor de 1/100000. Con frecuencia se atenderá a nuevos pacientes que declaren que ya han sido objeto de detección de “todo” y que se molestan cuando se enteran de que no existe tal cosa. Varias compañías están ofreciendo ahora una detección de docenas de trastornos en todos los grupos étnicos (14). Si bien ha habido algunos problemas graves en la implementación de tales detecciones, incluida la confusión acerca de los riesgos reales de una enfermedad para parejas individuales, el consenso emergente entre los médicos de tercer nivel es que este “cribado ampliado de portadores” es considerablemente más efi‑ caz en cuanto a costo que los paneles específicos. Además, varios estu‑ dios han demostrado que al menos 1/100 parejas se encuentran, de forma inesperada, con riesgo de padecer un trastorno mendeliano grave, y 1/300 fetos son diagnosticados como afectados (14). En general, la incidencia de niños afectados es mayor en estos casos que en los del SD hasta que las mujeres alcanzan aproximadamente los 35 años. En más de la mitad de las parejas con riesgo inesperado, el trastorno de riesgo no es uno que se hubiera adivinado por su origen étnico (14). Las políticas públicas también tienen que actualizarse de acuerdo con la realidad tecnológica (15). A principios de la década de 2000, hubo una mínima aceptación de la detección de trastornos raros, como el síndrome de Usher. Las organizaciones nacionales como el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) eligió no apoyar la detección masiva de trastornos como el síndrome de X frágil y la atro‑ fia muscular espinal (AME), cuyas incidencias son bastante mayores ( tabla 10-1 ). Fueron los considerables avances que cambiaron los aná‑ lisis de costo/beneficio de cuánto “merece la pena hacer”. Desafortuna‑

asesoramiento, diagnóstico y tratamiento genéticos. De manera alter‑ nativa, en esta era digital debería ser posible crear una jerarquía de ser‑ vicios de proveedores en la red que se aproxime al tipo de atención que estaría disponible en un centro especializado. A lo largo de este capítulo se reforzará la importancia del asesora‑ miento genético cualificado. Cualesquiera que sean las tecnologías dis‑ ponibles ahora o en el futuro, su aplicación variará entre y dentro de las culturas. Los médicos deben ser conscientes de ello y adaptarse a las preferencias del paciente siempre que sea posible.

INDICACIONES Detección prenatal Trastornos mendelianos

Para el pediatra, la detección de trastornos mendelianos ha sido medu‑ lar para la atención clínica durante décadas (11). Es casi universal el uso sistemático de la detección en una muestra de sangre obtenida por punción del talón del neonato en Estados Unidos y en muchos paí‑ ses desarrollados, y continúa expandiéndose con rapidez en cuanto a la utilización y cantidad de las pruebas disponibles (12). En la década de 1970, la detección prenatal de trastornos mendelianos en Estados Unidos era simplista, ya que se basó principalmente en la etnia. Desde entonces ha ocurrido una explosión de las posibilidades de prueba y una desconexión grave entre el riesgo individual de un trastorno específico y la disponibilidad de pruebas de detección. Por ejemplo, el conjunto de pruebas ofrecido a personas judíos askenazi aumentó de 1 a 3 disponi‑ bles en la década de 1970, a más de 35 que se ofrecen de manera “sis‑ temática” actualmente en algunos laboratorios (13). Hay más pruebas

TABLA 10-1 Grupo ampliado de trastornos mendelianos Condiciones probadas Gen

Exones

Variantes

Tasas de detección Judíos askenazi > 99%

GCDH. Autosómico recesivo. Secuenciación con análisis del número de copias DIV. Autosómico recesivo. Secuenciación con análisis del número de copias MUT. Autosómico recesivo. Secuenciación con análisis del número de copias MMAA. Autosómico recesivo. Secuenciación con análisis del número de copias MMAB. Autosómico recesivo. Secuenciación con análisis del número de copias PCCA. Autosómico recesivo. Secuenciación con análisis del número de copias PCCB. Autosómico recesivo. Secuenciación con análisis del número de copias ASL. Autosómico recesivo. Secuenciación con análisis del número de copias MMACHC. Autosómico recesivo. Secuenciación con análisis del número de copias ABCD1. Recesivo ligado al X. Secuenciación con análisis del número de copias SGCA. Autosómico recesivo. Secuenciación con análisis del número de copias HBA1, HBA2. Autosómico recesivo. Análisis de las regiones homólogas

NM_000159:2-12

Acidemia glutárica, relacionados con la GCDH

NM_002225:1-12

Judíos askenazi > 99%

Acidemia isovalérica

NM_000255:2-13

Judíos askenazi > 99%

Acidemia metilmalónica relacionada con la MUT Acidemia metilmalónica, tipo cblA

EL FETO COMO PACIENTE

NM_172250:2-7

Judíos askenazi > 99%

NM_052845:1-9

Judíos askenazi > 99%

Acidemia metilmalónica, tipo cblB

Acidemia propiónica relacionada con la PCCA Acidemia propiónica relacionada con la PCCB SAMPLE NM_000282:1-24 Judíos askenazi 95% NM_000532:1-15 Judíos askenazi > 99% Aciduria argininosuccínica NM_001024943:1-16 Judíos askenazi > 99% Aciduria metilmalónica y homocistinuria, tipo cblC NM_015506:1-4 Judíos askenazi > 99% Adrenoleucodistrofia ligada al X NM_000033:1-6 Judíos askenazi 77% Alfa-sarcoglicanopatía NM_000023:1-9 Judíos askenazi > 99% Alfa-talasemia Desconocido debido a la rareza de la enfermedad

(13): -(alfa)20.5, --BRIT, --MEDI,--MEDII, --SEA, --THAI o --FIL, -alfa3.7, -alfa4.2, HBA1+HBA2 supresión, Hb Constante Spring, anti3.7, anti4.2, del HS-40

FANCA. Autosómico recesivo. Secuenciación con análisis del número de copias

NM_000135:1-43

Judíos askenazi 92%

Anemia de Fanconi grupo de complementación A

( continúa )