Bickley. Guía de exploración física e historia clínica_13ed

OTrAS CONSIDerACIONeS ImPOrTANTeS

evidencia suficiente de la anamnesis, la exploración física y los hallazgos de laboratorio para respaldar todas las alteraciones o diagnósticos identificados.

Redacta la historia clínica tan pronto como sea posible después de ver al paciente, antes de que tus hallazgos se pierdan de la memoria. Al principio, puedes tomar notas por escrito, pero trabaja para registrar cada segmento de los antecedentes médicos durante el interrogatorio, dejando espacios para completar los detalles más adelante. Anota o escribe en el ECE la presión arterial, la frecuencia cardíaca y los hallazgos anómalos clave para que los recuerdes cuando completes el registro más tarde. Casi toda la información clínica está sujeta a errores. Los pacientes se olvidan de men- cionar los síntomas, confunden los eventos de su enfermedad, evitan contar hechos vergonzosos y pueden inclinar sus historias hacia lo que creen que el médico quiere escuchar. Los médicos malinterpretan las declaraciones de los pacientes, pasan por alto información, no hacen “la única pregunta clave”, sacan conclusiones y diagnósticos prematuramente u olvidan una parte importante de la valoración, como la exploración del fondo de ojo en una mujer con dolor de cabeza, lo que lleva a errores de diagnós- tico. 106-114 Se pueden evitar algunos de estos errores mediante la adquisición de los hábitos que se resumen en el cuadro 1-20.

Véase el cap. 5, Razonamiento, evaluación y planificación clínicos , para conocer los errores de diagnóstico frecuentes en la atención clínica, p. 145.

Cuadro 1-20. Lista de verificación para garantizar una historia clínica de calidad

¿Está clara la organización? La organización es imperativa. Asegúrate de que los lectores puedan encontrar fácilmente puntos específicos de información. Mantén los elementos subjetivos de la anamnesis en la historia; no permitas que afecten la exploración física. Revisa si: ¿Los títulos son claros? ¿Reforzaste la organización de los párrafos con sangrías y espacios? ¿Organizaste los antecedentes del padecimiento actual en orden cronológico, comenzando con el episodio actual y luego completando la información relevante de los antecedentes? ¿La información incluida contribuye directamente a la evaluación? Explica los indicios que sustentan, tanto positiva como negativamente, cada alteración o diagnóstico. Asegúrate de que haya suficientes detalles para respaldar tu diagnóstico y plan diferencial. ¿Se describen específicamente los negativos pertinentes? A menudo, partes de la anamnesis o la exploración sugieren que podría existir o desarrollarse una anomalía en esa área. Por ejemplo, para el paciente con hematomas visibles, registra los “negativos pertinentes” , como la ausencia de lesiones o violencia, trastornos hemorrágicos familiares o medicamentos y deficiencias nutricionales que puedan provocar hematomas. Para el paciente que está deprimido pero no tiene tendencias suicidas, es importante registrar ambos hechos. En el paciente con un cambio del estado de ánimo transitorio, por otro lado, un comentario sobre el suicidio es innecesario. ¿Existen sobregeneralizaciones u omisiones de datos importantes? Recuerda que cualquier información no registrada es información perdida. No importa qué tan vívidamente puedas recordar los detalles clínicos hoy, probablemente no los recordarás en unos meses. La frase “exploración neurológica negativa”, incluso ( continúa ) Véase la discusión de los aspectos nega- tivos y positivos pertinentes en el cap . 3, Historia clínica , pp. 86-87. SAMPLE Véase el cap. 3, Historia clínica , para conocer la descripción del padecimiento actual, pp. 82-87.

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C A P Í T U L O 1  Abordaje del encuentro clínico