Berek y Novak. Fundamentos de ginecología, 1ed

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Sección VII • Endocrinología reproductiva e infertilidad

tiñado positivo para prolactina (97). Los tumores hipofi- sarios de importancia clínica que requieren algún tipo de intervención afectan sólo a 14 por 100000 individuos (97). Manejo expectante En mujeres que no desean la fertilidad, el manejo expectante puede utilizarse para microadenomas e hiperprolactinemia sin un adenoma mientras la fun- ción menstrual permanezca intacta. La deficiencia de estrógeno inducida por hiperprolactinemia, y no la pro- lactina misma, es el principal factor en el desarrollo de la osteopenia (98). Por lo tanto, está indicado el reemplazo estrogénico con esquemas de reemplazo hormonal comunes o anticonceptivos hormonales para pacien- tes con amenorrea o menstruación irregular. Las pacientes con hiperprolactinemia inducida por fár- macos pueden manejarse de manera expectante con atención a los riesgos de osteoporosis. En ausencia de síntomas de aumento de tamaño hipofisario, los estu- dios de imagen pueden repetirse en 12 meses y si las cifras de prolactina permanecen estables, con menor frecuencia después, para valorar el crecimiento ulte- rior del microadenoma. Tratamiento médico Los alcaloides del ergot son la base del tratamiento. En 1985, la bromocriptina se aprobó para utilizarse en Esta- dos Unidos para tratar la hiperprolactinemia causada por un adenoma hipofisario. Estos medicamentos actúan como agonistas potentes de dopamina, disminuyendo las cifras de prolactina. Los efectos sobre las cifras de prolactina se dan en cuestión de horas y el tamaño de la lesión puede disminuir en 1 o 2 semanas. Muchas de las pacientes toleran bromocriptina cuando la dosis se aumenta de manera gradual en incrementos de 1.25 mg (media tableta) al día cada semana hasta que las cifras de prolactina sean nor- males o se alcance una dosis de 2.5 mg dos veces al día. Un esquema propuesto es media tableta por la tarde (1.25 mg) durante 1 semana, media tableta por la mañana y por la tarde (1.25 mg) durante la segunda semana, media tableta por la mañana (1.25 mg) y una tableta completa por la tarde (2.5 mg) durante la ter- cera semana y una tableta por la mañana y otra por la tarde durante la cuarta semana y a partir de entonces (2.5 mg dos veces al día). Un efecto adverso raro de bromocriptina es una reacción psicótica. La seguridad relativa demostrada de bromocrip- tina en mujeres en edad reproductiva y durante más de 2 500 embarazos sugiere que la bromocriptina es el medicamento de primera elección para hiperprolactine- mia, así como microadenomas y macroadenomas (99). Macroadenomas Los macroadenomas son tumores hipofisarios con tamaño mayor de 1 cm. La bromocriptina es la mejor opción tera- péutica inicial y quizás a largo plazo, pero la cirugía transes- fenoidal puede ser necesaria. Los síntomas de crecimiento de un macroadenoma incluyen cefaleas intensas, cambios en los campos visua- les y, en raras ocasiones, diabetes insípida y ceguera. Des- pués de que la prolactina ha alcanzado cifras normales

después de tratamiento con alcaloides del ergot, está indi- cado repetir la IRM en 6 meses para determinar el enco- gimiento o estabilización del tamaño del macroadenoma. Tratamiento médico El tratamiento con bromocriptina disminuye las cifras de prolactina y el tamaño de los macroadenomas; casi la mitad muestra reducción de 50% del tamaño y otra cuarta parte ha demostrado una reducción de 33% después de 6 meses de tratamiento. Debido a que el tumor vuelve a crecer en más de 60% de los casos después de suspender la atención con bromocriptina , es usual que se requiera tra- tamiento a largo plazo. Intervención quirúrgica Los tumores que no responden a bromocriptina o que causan pérdida persistente de los campos visuales requieren intervención quirúrgica. En ocasiones, las pacientes con hipotiroidismo pre- sentan hiperprolactinemia con aumento importante del tamaño hipofisario causado por hiperplasia tirótrofa. Estas pacientes responden a terapéutica de reemplazo tiroideo con reducción del tamaño de la hipófisis y nor- malización de las cifras de prolactina (100). Hiperprolactinemia inducida por fármacos Numerosos fármacos interfieren con la secreción de dopamina y pueden ser responsables de la hiperpro- lactinemia y sus síntomas ( Tabla 35-7 ). Si el medi- camento puede discontinuarse, la resolución de la hiperprolactinemia es uniformemente inmediata. De lo contrario, el manejo endocrino debe dirigirse al reemplazo estrogénico y la regularización de la mens- truación para aquellas con ovulación alterada o ausente. El tratamiento con agonistas de dopamina llega a utilizarse si se desea la ovulación y el medi- camento inductor de la hiperprolactinemia no puede suspenderse. Uso de estrógeno en hiperprolactinemia Por diversas razones, el reemplazo estrogénico o los ACO son apropiados para pacientes hipoestrogénicas con hiperprolactinemia secundaria a un microade- noma o hiperplasia. Vigilancia del adenoma hipofisario durante el embarazo Debido a que las cifras séricas de prolactina aumentan de manera progresiva a lo largo del embarazo, es raro que medirlas tenga algún valor. Para aquellas mujeres que se embarazan mien- tras reciben bromocriptina para tratar el retorno a la ovulación espontánea, se recomienda suspender la bromocriptina. Disfunción metabólica e hiperprolactinemia

La lactancia al seno materno no está contraindi- cada en presencia de microadenomas o macroadeno- mas (99,101–103). SAMPLE