Ahn_Nefrología de bolsillo.1ed

Patogenia • Existen distintas relaciones genéticas para enfermedad por PR3 vs. MPO ( NEJM 20 1 2;367:2 1 4) • La formación de ANCA puede detonarse mediante lo siguiente: Estímulos ambientales: sílice, asbesto ( JASN 200 1 ; 1 2: 1 34; Ren Fail 2005;27:605) Medicamentos: hidralazina, propiltiouracilo ( Arthritis Rheum 2000;43:405) Infecciones ( NDT 20 1 0;25:3 111 9; Clin Rheumatol 20 1 0;29:893) Mimetismo molecular ( Nat Med 2008; 1 4: 1 088) , desregulación epigenética ( JCI 20 1 0; 1 20:3209) Pérdida de la regulación de células T ( Immunology 20 1 0; 1 30:64) • ANCA causa vasculitis mediante varios mecanismos propuestos: activación de neutrófi- los a través de receptores Fc ( J Immunol 1 994; 1 53: 1 27 1 ) Liberación de trampas extracelulares para neutrófilos (NETS) que contienen cromatina y proteínas granulares que ocasionan daño a las células endoteliales y presentación de antígenos ANCA al sistema inmunitario ( Nat Med 2009; 1 5:623) Activación de la vía alternativa del complemento y generación de C5a, un quimioatra- yente y activador neutrofílico ( KI 2007;7 1 :646; JASN 2009;20:289) Patología • ML: necrosis fibrinoide de los ovillos glomerulares + / − rotura de MBG, proliferación de las células epiteliales que forman semilunas • IF: no tiñe para Ig, tinción nula o leve para complemento (paucinmunitaria) • ME: no hay depósitos electrodensos • El tejido no renal afectado muestra vasculitis leucocitoclástica Manifestaciones clínicas • Constitucionales: malestar general, fatiga, fiebre, pérdida ponderal, sudoración nocturna, anorexia • Renales: glomerulonefritis de rápida progresión (LRA, hipertensión, edema, hematuria microscópica, proteinuria subnefrótica durante semanas-meses) • Pulmonares: hemoptisis (por hemorragia alveolar), tos, disnea al ejercicio, infiltrados alveolares en radiografía de tórax • Sinonasales: sinusitis, otitis media, deformidad de “nariz en silla de montar” (particular- mente GPA) • Dermatológicos: púrpura palpable (usualmente en extremidad inferior), petequias, úlceras,

ANCA 7 - 8

nódulos, urticaria, equimosis, bulas • Oculares: iritis, uveítis, epiescleritis • GI: sangrado o perforación d/a úlceras por vasculitis • Cardiovasculares: pericarditis, miocarditis • Neurológicos: mononeuritis múltiple, anomalías de NC

Comparación de enfermedad por ANCA RP-3 vs. MPO Enfermedad por RP-3 • Plasmaféresis × 7 en un lapso de 1 4 d para creatinina que aumenta con rapidez, disfunción renal grave (creatinina > 5.8 mg/dL u oliguria), LRA que requiere diálisis, hemorragia pul- monar o enfermedad anti-MBG concomitante (MEPEX JASN 2007; 1 8:2 1 80; KDIGO GN 20 1 2 ) SAMPLE Enfermedad por MPO Clinical manifestation ( Arthritis Rheum 20 1 2;64:3452) Nariz en silla de montar, úlceras/ costras nasales, destrucción ósea Epistaxis, hipocausia, estenosis subglótica Cavitación pulmonar GN limitada al riñón Afección pulmonar s/nódulos Afección pulmonar s/enfermedad ORL Esclerosis global, fibrosis intersticial Patología ( AJKD 2003;4 1 :539) GN focal, necrosis Recurrencia Más frecuente Menos frecuente Valoración • Laboratorio: creatinina aumentada, hematuria (incluye eritrocitos dismórficos y cilindros eritrocitarios), proteinuria, cifras normales de complemento, eosinofilia (en GEPA), anti- cuerpos MPO y/o PR3 aumentados, P-ANCA y/o C-ANCA positivos • Descartar enfermedad inducida por fármacos, sobre todo si es ( + ) dual MPO y PR3 o ANA ( + ) concomitantes. Las causas comunes son propiltiouracilo, hidralazina, levamisol, alopurinol, anti-TNF- α ( CJASN 20 1 5; 1 0: 1 300) Terapia de inducción • CYC c/CS (pulso de 3 días de metilprednisolona 500 mg IV, luego prednisona 1 mg/kg/d hasta 60 mg durante 1 mes, luego d/c gradualmente en un lapso de 6 meses) • CYC: en dosis IV mensuales (0.5– 1 g/m 2 ) o dosificación oral ( 1 –2 mg/kg/d). La dosis debe ajustarse para la edad > 60,TFGe < 20 y para evitar neutropenia (KDIGO GN) . El esquema IV tiene una dosis acumulativa menor y puede tener eficacia equivalente ( CJASN 20 1 3;8:2 1 9) • Rituximab (RTX) 375 mg/m 2 semanal × 4 es una alternativa aceptable ( NEJM 20 1 0;363:2 11 ; 20 1 0;363:22 1 ; 20 1 3;369:4 1 7; Ann Rheum Dis 20 1 6;75: 11 66; KDIGO GN 20 1 2 )