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KAPLAN & SADOCK MANUAL DE BOLSILLO DE PSIQUIATRÍA CLÍNICA

7.ª EDICIÓN

KAPLAN & SADOCK MANUAL DE BOLSILLO DE PSIQUIATRÍA CLÍNICA

7. a EDICIÓN

KAPLAN & SADOCK MANUAL DE BOLSILLO DE PSIQUIATRÍA CLÍNICA

7. a EDICIÓN

S AMOON A HMAD , MD

Clinical Professor Department of Psychiatry NYU Grossman School of Medicine New York, New York

Av. Carrilet, 3, 9.ª planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com Revisión científica: Manuel Leonardo Ruiz Flores Médico Cirujano, Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle Especialidad en Psiquiatría, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) Alta especialidad en Neuropsiquiatría, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, UNAM Fundador y Director de Programas de Educación y Comunicación en Neuroscience Health Foundation Traducción: Wolters Kluwer Dirección editorial: Carlos Mendoza Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito ex perimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Editor de desarrollo: María Teresa Zapata Gerente de mercadotecnia: Pamela González Cuidado de la edición: Manuel Bernal – Meditorial Pro Maquetación: Meditorial Pro Adaptación de portada: Alberto Sandoval Impresión: Quad / Impreso en México

Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su trans formación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2025 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-10022-87-4 Depósito legal: M-4422-2025 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Kaplan & Sadock’s Pocket Handbook of Clinical Psychiatry, 7. a ed., por Samoon Ahmad, publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2025 Wolters Kluwer. Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-19-75222-89-5 Copyright © 2026 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

Dedicado a mi esposa Kim, mi hijo Daniel, y mis padres, Naseem y Riffat

Prefacio

Este es el segundo libro de la serie Kaplan y Sadock del que he tenido el privile gio de ser el único autor. Anteriormente, había sido coautor de la sexta edición de este libro con el Dr. Benjamin J. Sadock y la Dra. Virginia A. Sadock. El libro fue originalmente una idea de Harold Kaplan y Ben Sadock, que reconocieron que un clínico ocupado (especialmente uno en formación), un estu diante de medicina o un profesional de la salud mental que buscara información rápida y de fácil acceso, no podía profundizar en libros de texto más extensos mientras estaba en la clínica. Lo que necesitaban era una referencia rápida para obtener la orientación necesaria en las cuestiones clínicas cotidianas. Para satis facer esta necesidad, elaboraron la primera edición del manual de bolsillo. Ese es un libro que aún poseo al día de hoy. Cuando me senté a escribir el prefacio de este libro, hojeé mi codiciada primera edición del Manual de bolsillo de psiquiatría clínica , que se publicó en 1990, un par de años antes de que empe zara mi residencia; sin embargo, fue mi libro de referencia durante esos 4 años. Mientras hojeaba el prefacio de la primera edición, me encontré con la si guiente frase que me impactó: “El Manual de bolsillo de psiquiatría clínica re presenta una destilación en el sentido de que proporciona breves resúmenes de los trastornos psiquiátricos, que incluyen aspectos clave de su etiología, epide miología y tratamiento”. Me di cuenta de que la descripción de los autores sobre el propósito de este libro ha sido siempre la misma durante los últimos 33 años, incluso después de siete ediciones, y que su éxito es un testamento a los lectores que han disfrutado de sus descripciones actualizadas, sucintas y breves de todos los trastornos psiquiátricos y sus tratamientos. Resulta extremadamente útil en el ámbito clínico, donde el tiempo es esencial para obtener información. Después de mi residencia tuve la gran suerte de contribuir a varios libros de texto de la serie de Kaplan y Sadock y de convertirme con el tiempo no sólo en estrecho colega, sino también en amigo íntimo de Ben y Virginia. Al tomar el timón como autor de la séptima edición de este libro, no puedo imaginarme en este papel sin la inestimable e incomparable orientación de ambos. Su tutoría, amistad, enseñanzas y consejos han sido una fuente constante de aliento y estoy agradecido y en deuda por su apoyo eterno. Objetivos de este libro Al igual que la edición más reciente de Manual de bolsillo de tratamiento psi cofarmacológico , el objetivo de este libro es servir de guía actualizada a los clí nicos en activo que necesitan una fuente de consulta rápida y fiable. Para lograr este objetivo, el libro se ha actualizado con la información más reciente sobre do cenas de trastornos psiquiátricos e incorpora las revisiones del texto de la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto Revisado ( DSM-5-TR ), ya que estas revisiones se publicaron en 2022. Además, el libro también se ha reorganizado de forma que sigue una plantilla establecida para que la información sea más fácil de encontrar que en ediciones anteriores.

vii

Prefacio

Organización de este libro Aunque actualizado, el formato de la séptima edición no difiere radicalmente de las ediciones anteriores y los capítulos siguen de cerca la organización del DSM 5-TR . Los lectores encontrarán que la información presentada en cada capítulo sigue una plantilla similar en la que cada afección recibe su propia sección y se divide en las siguientes subsecciones: epidemiología; comorbilidad; etiolo gía; pruebas de laboratorio y psicológicas; fisiopatología; diagnóstico, signos y síntomas; especificaciones (cuando procede); diagnóstico diferencial; curso y pronóstico; y tratamiento. Aunque hay varios capítulos en los que no fue posible ceñirse a la plantilla, la mayor parte del libro está organizada de esta manera. Nuevas adiciones a este libro Algunos de los nuevos capítulos que se han añadido a la séptima edición rompen con este patrón porque no describen afecciones, sino la ciencia que hay detrás de terapias novedosas que tradicionalmente se consideraban fuera de los parámetros de la psiquiatría. Estas terapias incluyen el tratamiento con cannabis, ketamina y psicodélicos como la psilocibina y la 3,4-metilendioximetanfetamina (MDMA). También se ha incluido un nuevo capítulo que proporciona información sobre el virus SARS-CoV-2, el COVID largo y el impacto psicosocial de la pandemia del COVID-19, con subsecciones que describen los retos únicos para niños, an cianos y pacientes con problemas psiquiátricos. El capítulo sobre la COVID-19 también describe cuestiones como el agotamiento de los clínicos y los cambios en la pedagogía médica. La nueva edición también incluye una sección sobre tendencias emergentes en psiquiatría. Sin duda, ha habido un gran interés por el potencial de la inte ligencia artificial y el texto generativo, pero los avances en la exploración, la cartografía cerebral y la realidad virtual también tienen enormes implicaciones clínicas. Del mismo modo, los campos de la inmunología, la endocrinología, la neurología y la psiquiatría están convergiendo en el estudio del microbioma intestinal y el eje intestino-cerebro. El propósito de mencionar estas tendencias emergentes no es proporcionar al clínico conocimientos especializados, sino abrir su apetito intelectual y fomentar la investigación personal. Objetivo de esta serie

Al igual que con las ediciones anteriores del Manual de bolsillo de psiquiatría clínica y el libro complementario, el Manual de bolsillo de tratamiento psico farmacológico , el propósito de este libro es ser una fuente de información de fácil navegación a la que médicos, enfermeras y otras personas que trabajan en el campo de la salud mental puedan acceder mientras se encuentran sobre el te rreno. Mi esperanza es que las mejoras en la organización y la adición de ayudas visuales, como las pestañas de pulgar codificadas por colores, faciliten en última instancia encontrar y recuperar la información, manteniendo la intención original de la serie y sirviendo mejor al clínico y al paciente. Copyright © 2026 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

Agradecimientos

Mi gratitud por la oportunidad de llegar a todos ustedes y a las comunidades psiquiátricas y médicas en general con esta actualización es inconmensurable. Nada de esto habría sido posible sin mi estimado mentor y colega Benjamin J. Sadock, MD, profesor Menas S. Gregory de psiquiatría, Facultad de Medicina Grossman de la NYU. Él es el gran maestro cuyo apoyo y orientación eternos siguen siendo la fuerza motriz detrás de mi pensamiento y mi escritura. Al igual que con la octava edición del Manual de bolsillo de tratamiento psicofarmaco lógico , recientemente publicada, Ben me dio la oportunidad de ponerme en su lugar como autor de esta edición. Sigo eternamente en deuda con Ben y su esposa Virginia –también coautora anterior–. Agradezco profundamente sus sabios y amables consejos y el tiempo que hemos pasado juntos a lo largo de los años. Maryanne Badaracco, MD, directora y jefa de psiquiatría del Hospital Belle vue, ha apoyado profundamente mi búsqueda de la excelencia académica durante mis 30 años de carrera en Bellevue. Además, extiendo mi gratitud al Dr. Charles Marmar, profesor Lucius R. Littauer y director del Departamento de Psiquiatría de la Facultad de Medicina Grossman de la Universidad de Nueva York, por su liderazgo y aliento. Jay Fox, mi ayudante de investigación y redacción, merece mi máximo res peto y agradecimiento por su continua colaboración y compromiso. Me siento muy afortunado de poder contar contigo, Jay. Gracias a mi editor y al equipo de Wolters Kluwer por su inquebrantable apoyo. Nuestro proceso sigue siendo fluido y puntual, y por ello les debo las gracias a todos y cada uno de ustedes, especialmente a Chris Teja, editor de adquisiciones. Por último, gracias a mi familia por su amor y confianza. Soy muy afortu nado de tenerlos a mi lado.

Samoon Ahmad, MD Clinical Professor, Department of Psychiatry NYU Grossman School of Medicine New York, New York

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Contenido

Prefacio.................................................................................................. vi Agradecimientos.................................................................................. viii Capítulo 1. Clasificación en psiquiatría...............................................1 Capítulo 2. Historia psiquiátrica y exploración del estado mental..................................................................25 Capítulo 3. Exploración física y pruebas analíticas en psiquiatría...................................................................38 Capítulo 4. Comorbilidad médica y gestión......................................58 Capítulo 5. Estudios de imagen cerebral...........................................79 Capítulo 6. Trastornos neurocognitivos mayores..............................85 Capítulo 7. Trastorno neurocognitivo mayor o leve debido a otra afección médica (trastorno amnésico).....................................................113 Capítulo 8. Trastornos mentales debidos a otra afección médica............................................................119 Capítulo 9. Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos............................................143 Capítulo 10. Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. ..................................................................... 194 Capítulo 11. Trastornos esquizofreniforme, esquizoafectivo, delirante y otros trastornos psicóticos...........................222

Capítulo 12. Trastornos del estado de ánimo.....................................243 Capítulo 13. Trastornos de ansiedad .................................................292 Capítulo 14. Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados.................................................................. 314 Capítulo 15. Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés.........................................................................332 Copyright © 2026 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

Kaplan & Sadock. Manual de bolsillo de Psiquiatría Clínica

Capítulo 16. Trastornos disociativos..................................................351 Capítulo 17. Trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados..............................................367 Capítulo 18. Trastornos de la personalidad.......................................385 Capítulo 19. Disfunciones sexuales...................................................416 Capítulo 20. Disforia de género.........................................................441 Capítulo 21. Trastornos de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos..........................................448 Capítulo 22. Sueño normal y trastornos del sueño-vigilia.................464 Capítulo 23. Trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta.......................................480 Capítulo 24. Psiquiatría de consulta y enlace....................................487 Capítulo 25. Suicidio, violencia y otras urgencias psiquiátricas.................................................................. 500 Capítulo 26. Paidopsiquiatría............................................................523 Capítulo 27. Psiquiatría geriátrica.....................................................574 Capítulo 28. El final de la vida..........................................................593 Capítulo 29. Psicoterapias.................................................................603 Capítulo 30. Tratamientos psicofarmacológicos y suplementos nutricionales.............................................620 Capítulo 31. Cannabis........................................................................737 Capítulo 32. Psicodélicos y enactógenos...........................................756 Capítulo 33. Ketamina.......................................................................767 Capítulo 34. Técnicas de estimulación cerebral................................774 Capítulo 35. Psiquiatría forense y ética en psiquiatría......................783 Capítulo 36. Trastornos motores inducidos por medicamentos............................................................... 796

Capítulo 37. Pandemia de COVID-19...............................................809 Capítulo 38. El futuro de la psiquiatría..............................................835 Glosario de signos y síntomas............................................................847 Índice.................................................................................................. 872 Sobre el autor......................................................................................912 Copyright © 2026 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

Comorbilidad médica y

gestión 4

TABLA 4-1. Medicamentos de uso común para el tratamiento de la obesidad Nombre genérico Nombre comercial Efectos adversos Interacciones medicamentosas Interacciones CYP Aprobado por LA FDA Fentermina Adipex-P ® Mareos, síntomas GI IMAO, insulina, guanetidina 3A4

Qsymia ®

Arritmia cardiaca, mareos, síntomas GI, deterioro de la memoria, sedación, problemas cognitivos Mareos, síntomas GI, sedación Mareos, síntomas GI, disfunción sexual, confu sión, arritmia cardiaca

Fentermina topiramato

IMAO, insulina, guanetidina, anticonvulsivos, inhibidores de la anhidrasa car bónica IMAO, insulina, guanetidina IMAO, alcohol, insulina, guaneti dina, hipogluce miantes orales

3A4, 2C19

Ionamin ®

3A4

Resina de fentermina

N/A

Fendimetrazina Bontril PDM ® , Adipost ® ,

Phendiet ® , Statobex ® Tenuate ®

Dietilpropión

Mareo, sedación, temblo res, síntomas GI, taqui cardia, erupción cutánea, hinchazón

IMAO

N/A

Xenical ® , Alli ® Didrex ® Saxenda ®

Orlistat

Síntomas GI, lesión hepática Mareos, síntomas GI

Ciclosporina, amiodarona

3A4

IMAO

3A4, 2B6

Benzfetamina

Síntomas GI, pancreatitis aguda Síntomas GI, insomnio, mareos, fatiga, erupcio nes cutáneas.

Agonistas de GLP-1

N/A

Liraglutida

Contrave ®

Opiáceos, DRA, disulfiram

2B6

Naltrexona HCl/ Bupropión HCl

Wegovy ® , Ozempic ®

Suicidalidad, síntomas GI N/A

N/A

Semaglutida

Evekeo ®

Arritmia cardiaca, sínto mas GI, agitación, insom nio, discinesia

IMAO, TRI/TETR, warfarina, primi dona, fenobarbital, fenitoína, fenilbu tazona

Anfetamina

2D6, 2A6

(continúa)

Comorbilidad médica y gestión

TABLA 4-1. Medicamentos de uso común para el tratamiento de la obesidad ( continuación )

Nombre genérico

Nombre comercial

Interacciones medicamentosas

Interacciones CYP

Efectos adversos

NO aprobado por la FDA Topiramato

Topamax ®

Arritmia cardiaca, ma reos, deterioro de la memoria, sedación, pro blemas cognitivos Síntomas GI, mareos, sedación, cambios de humor, alteraciones de la memoria, erupciones cutáneas

Anticonvulsivos, inhibidores de la anhidrasa carbónica Inhibidores de la anhidrasa carbónica

3A4, 2C19

Zonegran ®

Zonisamida

Glucophage ® Síntomas GI, acidosis láctica

N/A

Metformina

Adderall ®

Arritmia cardiaca, sínto mas GI, agitación, insom nio, discinesia

IMAO, TRI/TETR, warfarina, primi dona, fenobarbital, fenitoína, fenilbu tazona Opiáceos, DRA, disulfiram

Anfetamina y dextroanfetamina

2D6, 2A6

Comorbilidad médica y gestión

Vivitrol ® , Revia ®

Síntomas GI, insomnio, mareos, fatiga, erupción cutánea Mareos, insomnio, agi tación, convulsiones, síntomas GI, erupciones cutáneas

N/A

Naltrexona

Gocovri ®

Anticolinérgicos, estimulantes, IMAO

N/A

Amantadina

Tirzepatida N/A CYP, citocromo P450; DRA, antagonista del receptor de la dopamina ( dopamine receptor antagonist ); FDA, Food and Drug Administration (EUA); GI, gastrointestinales (gastrointestinal); IMAO, inhibidores de la monoaminooxidasa ( monoamine oxidase inhibitor ); N/A, no aplica; PDM ® , fendimetrazina. Introducción Los pacientes con trastornos psiquiátricos corren un mayor riesgo de padecer múltiples comorbilidades médicas. Además, tienen alrededor de 50% más de probabilidades de presentar obesidad que la población general y mayores tasas de trastornos cardiovasculares y metabólicos, como hiperlipidemia, hipertensión y diabetes mellitus tipo 2. Los pacientes con obesidad también tienen un riesgo más elevado de desarro llar numerosas afecciones descritas en la Tabla 4-2 . La obesidad de igual modo se asocia a disfunción sexual, problemas de fertilidad, anomalías menstruales y mayor probabilidad de embarazo. Además de los efectos fisiológicos, la obesi dad puede conllevar retos sociológicos y psicológicos, ya que las personas con esta condición a menudo enfrentan prejuicios en múltiples ámbitos. Para quienes encuentran consuelo en la comida o afrontan situaciones emocionales difíciles al comer en exceso, esto puede perpetuar un ciclo que empeora su salud mental y conduce a un mayor aumento de peso. Los pacientes obesos, en particular quienes tienen un exceso de grasa ab dominal, también tienen una probabilidad más elevada de desarrollar síndrome Mounjaro ® Síntomas GI Ninguno

Kaplan & Sadock. Manual de bolsillo de Psiquiatría Clínica

TABLA 4-2. Lista seleccionada de afecciones médicas agravadas por la obesidad Corazón Angina de pecho

Insuficiencia cardiaca congestiva Hipertrofia ventricular izquierda Enfermedad coronaria prematura Hipertrofia ventricular derecha Arritmia ventricular Fístula arteriovenosa Estenosis de la arteria carótida Fístula carótido-cavernosa Hipertensión Accidente isquémico transitorio e ictus Estasis venosa

Sistema vascular

Sistema respiratorio

Apnea obstructiva del sueño Síndrome de Pickwick (hipoventilación alveolar) Policitemia secundaria

Sistema hepatobiliar

Colecistitis Colelitiasis Esteatosis hepática Diabetes mellitus Gota Hiperlipidemia Hipertrigliceridemia

Funciones hormonales y metabólicas

Riñón

Proteinuria Trombosis de la vena renal

Articulaciones, músculos y tejido conjuntivo

Espolones óseos Dolor crónico

Osteoartritis Osteoartrosis

Comorbilidad médica y gestión

metabólico, que suele precipitarse por comportamientos poco saludables, en par ticular un estilo de vida sedentario o falta de ejercicio, sueño insuficiente, estrés crónico y una dieta poco saludable. El síndrome metabólico es un conjunto de trastornos que aumentan el riesgo de enfermedades cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares y diabetes mellitus tipo 2, además de repercutir de manera negativa en la esperanza y la calidad de vida de los pacientes. Si no se toman medidas correctivas, los pacientes pueden desarrollar diabetes tipo 2, así como una serie de trastornos inflamatorios crónicos. Además, existen pruebas de una relación bidireccional entre la diabetes de tipo 2 y las enfermedades psiquiátricas, en particular la esquizofrenia, el tras torno bipolar y la depresión. Las personas con diabetes tipo 2 tienen entre 2 y 4 veces más probabilidades de padecer uno de estos tres trastornos que quienes no tienen diabetes. Además, la depresión es un factor predictivo significativo de un rápido aumento de peso, con un incremento de cinco veces después de un año en comparación con el valor basal. La depresión también está asociada a la inflamación, la grasa abdominal y la resistencia a la insulina. Además, ciertas características de las enfermedades psiquiátricas parecen exacerbar las causas subyacentes del síndrome metabólico y la diabetes mellitus, sobre todo los tras tornos del sueño, la hiperactivación autonómica, la intensificación del estrés psi cológico y el consumo excesivo de drogas y alcohol. Es un tema relevante porque los retos de ser obeso o luchar contra el síndrome metabólico pueden afectar la salud mental de los pacientes. Estos riesgos no sólo se deben a la genética o al estilo de vida, ya que deter minados medicamentos psiquiátricos –de manera específica los antipsicóticos atípicos– pueden contribuir al desarrollo de estas afecciones a través del aumento de peso y la resistencia a la insulina. Las tasas de síndrome metabólico son el doble en pacientes con esquizofrenia que en la población general. En consecuen cia, los médicos deben evaluar los posibles factores de riesgo antes de iniciar el tratamiento mediante la obtención de pruebas de referencia y la coordinación con expertos médicos. La evaluación periódica de la salud física de los pacientes debe considerarse tan vital como la valoración frecuente de su salud mental para reconocer mejor cualquier problema potencial e implementar las intervenciones necesarias. Los clínicos de todas las especialidades deben tener una comprensión clara de cómo estas afecciones pueden incidir en la salud en general, y los psiquiatras no son una excepción. Aunque este campo se dedica a tratar enfermedades men tales y a promover la salud mental de los pacientes, la idea de que los psiquiatras sólo deben preocuparse de lo que ocurre “arriba de los hombros” de sus pacientes y dejar el resto a otros especialistas o generalistas, ignora varios hechos clave. En primer lugar, muchas de estas afecciones (p. ej., hipertensión, dislipide mia e hiperglucemia) son de naturaleza sistémica y pueden provocar inflamación crónica y agravar los síntomas psiquiátricos existentes. En consecuencia, estas condiciones médicas entran de lleno en el ámbito de la psiquiatría.

Comorbilidad médica y gestión

En segundo lugar, los psiquiatras clínicos suelen estar entre los primeros profesionales médicos con los que interactúan los pacientes con enfermedades mentales graves y persistentes (EMSP); en muchos casos, son los únicos. Esto da a los psiquiatras clínicos la oportunidad de establecer una relación con los pacientes y de examinar, solicitar pruebas, evaluar y monitorizar a los sujetos fuera de un entorno de urgencias. Los psiquiatras deben aprovechar este tiempo para consultar con otros especialistas médicos acerca de los resultados poten cialmente problemáticos de pruebas de naturaleza no psiquiátrica y educar a los Copyright © 2026 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

Kaplan & Sadock. Manual de bolsillo de Psiquiatría Clínica

individuos en relación con estas cuestiones. Como sucede a menudo, una onza de prevención vale más que una libra de cura, y los psiquiatras clínicos están en una posición única para animar a los sujetos a tomar medidas para mejorar su salud en general y evitar una urgencia médica. Definiciones Obesidad La obesidad se define como una acumulación anormal o excesiva de grasa ( Tabla 4-3 ). En los hombres sanos, la grasa corporal puede representar entre 5 y 25% del peso total, mientras que la obesidad se especifica como un peso corporal compuesto por más de 26% de grasa corporal. En las mujeres sanas, la grasa corporal puede representar entre 10 y 31% del peso total, y la obesidad se determina como un peso corporal compuesto por más de 32% de grasa corporal. Aún no se han establecido directrices en cuanto a la evaluación de la obesi dad en personas transexuales. Índice de masa corporal Un índice de masa corporal (IMC) saludable para un adulto puede oscilar entre 18.5 y 25 kg/m 2 . Los individuos con un IMC fuera de este rango es probable que tengan un peso inferior al normal, o bien, sobrepeso ( tabla 4-4 ). A pesar de su uso frecuente, EL IMC no siempre es una herramienta precisa para evaluar la obesidad, ya que no tiene en cuenta la composición corporal (músculo, grasa y contenido de agua). En algunos casos, una persona obesa con un alto porcentaje de grasa corporal y un culturista profesional con una gran masa muscular tendrán el mismo IMC. En consecuencia, muchos cuestionan ahora su precisión a la hora de medir los riesgos cardiovasculares y metabólicos asociados a la obesidad, sobre todo entre los distintos subgrupos de asiático-americanos.

TABLA 4-3. Rangos de porcentaje de grasa corporal Mujeres (%)

Hombres (%)

Grasa esencial

10-13 13-20 20-25 25-30 30-40

2-5

Atleta

5-13

En buena forma física

13-18 18-25 25-35

Aceptable

Obesidad

TABLA 4-4. Rangos del índice de masa corporal (kg/m 2 ) Bajo peso < 18.5 Peso saludable 18.5-25 Sobrepeso 25-30 Obesidad > 30

Comorbilidad médica y gestión

Síndrome metabólico El síndrome metabólico es una constelación de anomalías metabólicas asociadas estrechamente a la obesidad, la intolerancia a la glucosa y la resistencia a la insu lina. Las personas con síndrome metabólico tienen un riesgo significativamente mayor de sufrir ictus, enfermedades cardiovasculares, coagulopatía, anomalías del metabolismo del ácido úrico, hepatopatía grasa no alcohólica, deterioro cog nitivo y cáncer. Aunque no es una enfermedad en sí mismo, el síndrome meta bólico se diagnostica cuando un paciente presenta tres o más de los siguientes síntomas: • Obesidad abdominal (IMC > 30 kg/m 2 ) o una cintura de 40 pulgadas (100 cm) o más para los hombres o 35 pulgadas (89 cm) para las mujeres. • Niveles elevados de triglicéridos (≥ 150 mg/dL o ≥ 1.7 mmol/L). • Niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad (HDL, high-density lipo proteins ) (≤ 40 mg/dL en hombres; ≤ 50 mg/dL en mujeres). • Hipertensión (≥ 130/80 mm Hg). • Niveles elevados de glucosa en sangre en ayunas/tolerancia alterada a la glucosa (≥ 100 mg/dL). Se cree que un 30% de los adultos en Estados Unidos cumplen los criterios del síndrome metabólico, y esa cifra es mayor en los individuos con EMSP, se cundarias a la predisposición genética y a un estilo de vida poco saludable. Los clínicos deben estar al tanto de que ciertos fármacos psiquiátricos, especialmente algunos antipsicóticos atípicos (que se mencionan más adelante), también pue den inducir un aumento de peso y exponer a los individuos a un mayor riesgo de desarrollar síndrome metabólico. El incremento rápido de peso también se asocia con una mayor circunferencia abdominal, glucosa elevada en ayunas, hipertri gliceridemia y presión arterial diastólica elevada. Muchas de estas afecciones pueden afectar de manera significativa la calidad de vida. Epidemiología Datos de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición en Estados Uni dos de 2017 a 2020 encontraron que 41.9% de los adultos tenían obesidad, que las áreas rurales contaban con tasas más altas de obesidad que las áreas urbanas y suburbanas, y que los adultos negros e hispanos mostraban la tasa más alta de obesidad: 49.9% y 45.6%, respectivamente. Los adultos blancos presentaban tasas de obesidad un tanto inferiores (41.4%), mientras que los adultos de ascen dencia asiática tenían una tasa de obesidad muy inferior: 16.1%. Como revelan las Tablas 4-5 , 4-6 y 4-7 , estas cifras no han dejado de aumen tar desde al menos finales del decenio de 1990 para hombres y mujeres. En 2018, 73.1% de los adultos estadounidenses mostraban sobrepeso, 77.1% de los hom bres y 69.4% de las mujeres. Según el mismo conjunto de datos publicado por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), la tasa global de obesidad fue de 42.4 % (0.5 % más alta que la notificada por la Encuesta Na cional de Examen de Salud y Nutrición) y que las tasas de obesidad fueron más elevadas entre los hombres (43.0 %) que entre las mujeres (41.9 %). Etiología No existe una única causa para la obesidad o los trastornos metabólicos. Por lo regular, el aumento de peso se produce tras un incremento de la ingesta calórica, una disminución del gasto energético o una combinación de ambos. Los pacien tes con ciertos trastornos psiquiátricos, como esquizofrenia, trastorno bipolar

Comorbilidad médica y gestión

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TABLA 4-5. Porcentaje de adultos mayores de 20 años de edad con sobrepeso, obesidad y obesidad grave en Estados Unidos, 1999 a 2018 Periodo de la encuesta Por encima del peso saludable Sobrepeso Obesidad Obesidad grave 1999-2000 64.5 34.0 (1.0) 30.5 (1.5) 4.7 (0.6) 2001-2002 65.6 35.1 (1.1) 30.5 (1.5) 5.1 (0.5) 2003-2004 66.3 34.1 (1.1) 32.2 (1.2) 4.8 (0.6) 2005-2006 66.9 32.6 (0.8) 34.3 (1.4) 5.9 (0.5) 2007-2008 68.0 34.3 (0.8) 33.7 (1.1) 5.7 (0.4) 2009-2010 68.7 33.0 (1.0) 35.7 (0.9) 6.3 (0.2) 2011-2012 68.5 33.6 (1.3) 34.9 (1.4) 6.4 (0.6) 2013-2014 70.2 32.5 (0.8) 37.7 (0.9) 7.7 (0.7) 2015-2016 71.2 31.6 (0.8) 39.6 (1.6) 7.7 (0.6) 2017-2018 73.1 30.7 (1.1) 42.4 (1.8) 9.2 (0.9) Individuos con obesidad grave incluidos tanto en el rubro “obesidad” como dentro de un subconjunto separado de “obesidad grave”. Datos de Fryar CD, Carroll MD, Afful J. Prevalence of overweight, obesity, and severe obesity among adults aged 20 and over: United States, 1960-1962 through 2017-2018. NCHS Health E-Stats. 2020. https://www.cdc.gov/nchs/data/hestat/obesity-adult-17-18/ obesity-adult.htm TABLA 4-6. Porcentaje de hombres con sobrepeso, obesidad y obesidad grave mayores de 20 años de edad en Estados Unidos, 1999 a 2018 Periodo de la encuesta Por encima del peso saludable Sobrepeso Obesidad Obesidad grave 1999-2000 67.2 39.7 (1.4) 27.5 (1.5) 3.1 (0.7) 2001-2002 69.9 42.2 (1.3) 27.7 (1.0) 3.6 (0.6) 2003-2004 70.8 39.7 (1.5) 31.1 (1.3) 2.8 (0.4) 2005-2006 73.2 39.9 (1.3) 33.3 (2.0) 4.2 (0.5) 2007-2008 72.3 40.1 (1.4) 32.2 (1.4) 4.2 (0.5) 2009-2010 73.9 38.4 (1.1) 35.5 (1.7) 4.4 (0.3) 2011-2012 71.3 37.8 (1.5) 33.5 (1.4) 4.4 (0.9) 2013-2014 73.7 38.7 (1.2) 35.0 (1.1) 5.5 (0.6) 2015-2016 74.4 36.5 (1.6) 37.9 (2.7) 5.6 (0.7) 2017-2018 77.1 34.1 (1.8) 43.0 (2.7) 6.9 (1.0) Los individuos con obesidad grave se incluyen tanto en el rubro de “obesidad” como dentro de un subconjunto separado de “obesidad grave “. Datos de Fryar CD, Carroll MD, Afful J. Prevalence of overweight, obesity, and severe obesity among adults aged 20 and over: United States, 1960-1962 through 2017-2018. NCHS Health E-Stats. 2020. https://www.cdc.gov/nchs/data/hestat/obesity-adult-17-18/ obesity-adult.htm

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y trastorno depresivo mayor, son en especial vulnerables al aumento de peso porque muchos se vuelven inactivos en términos físicos durante los periodos de descompensación. Como ya se ha señalado, la subida de peso también se asocia al uso de varios medicamentos. En consecuencia, los trastornos psiquiátricos pueden predisponer a los individuos a comportarse de maneras que tal vez con duzcan a la obesidad y, en última instancia, a complicaciones cardiometabólicas ( Tabla 4-8 ). Neuroquímica y estrés La disfunción en la señalización de determinados neurotransmisores puede provocar anomalías en la conducta alimentaria. En particular, la serotonina, la dopamina y la norepinefrina están implicadas en el control de la saciedad. Ade más, el estrés está asociado al aumento de peso. Por un lado, puede modificar las preferencias alimentarias (lo que se conoce de manera coloquial como “comer por estrés”), desencadenar el consumo de alcohol y incidir en los patrones de sueño. Por otro lado, el estrés psicológico se relaciona con la disfunción hor monal, la liberación de citoquinas y otros mecanismos fisiológicos que pueden contribuir a la inflamación, el aumento de peso y la redistribución de la grasa a la región abdominal, lo que ocasiona resistencia a la insulina. Cese del consumo de tabaco Dados los numerosos riesgos asociados al tabaco y la sinergia de riesgos para los que consumen tabaco y son obesos, los médicos siempre deben aconsejar a los pacientes que abandonen el hábito de fumar. Sin embargo, los clínicos deben ser conscientes e informar al paciente en cuanto a que el abandono del tabaco se vincula con un aumento de peso si no se realizan otros ajustes en el estilo de vida, así como discutir las modificaciones dietéticas y conductuales. TABLA 4-7. Porcentaje de mujeres con sobrepeso, obesidad y obesidad grave mayores de 20 años de edad en Estados Unidos, 1999 a 2018 Periodo de la encuesta Por encima del peso saludable Sobrepeso Obesidad Obesidad grave 1999-2000 62.0 28.6 (1.6) 33.4 (1.7) 6.2 (0.7) 2001-2002 61.4 28.2 (1.7) 33.2 (1.5) 6.5 (0.6) 2003-2004 61.8 28.6 (1.2) 33.2 (1.7) 6.9 (0.9) 2005-2006 60.8 25.5 (1.2) 35.3 (1.4) 7.4 (0.7) 2007-2008 64.0 28.6 (1.2) 35.4 (1.1) 7.3 (0.6) 2009-2010 63.7 27.9 (1.4) 35.8 (0.9) 8.1 (0.5) 2011-2012 67.8 29.7 (1.8) 36.1 (1.7) 8.3 (0.7) 2013-2014 66.9 26.5 (0.8) 40.4 (1.3) 9.9 (0.9) 2015-2016 68.0 26.9 (1.0) 41.1 (1.6) 9.7 (0.7) 2017-2018 69.4 27.5 (1.0) 41.9 (2.0) 11.5 (1.3) Los individuos con obesidad grave se incluyen tanto en el rubro de “obesidad” como dentro de un subconjunto separado de “obesidad grave “. Datos de Fryar CD, Carroll MD, Afful J. Prevalence of overweight, obesity, and severe obesity among adults aged 20 and over: United States, 1960-1962 through 2017-2018. NCHS Health E-Stats. 2020. https://www.cdc.gov/nchs/data/hestat/obesity-adult-17-18/obesity-adult.htm

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TABLA 4-8. Trastornos que aumentan el riesgo de obesidad Agorafobia Deficiencia de la hormona del crecimiento

Hipogonadismo Hipotiroidismo Insulinoma e hiperinsulinismo Mixedema Obesidades neuroendocrinas Seudohipoparatiroidismo

Síndrome de Cushing Síndrome de Fröhlich Síndrome de ovario poliquístico (síndrome de Stein-Leventhal)

Síndrome de Prader-Willi Síndrome hipotalámico Trastornos depresivos

Medicamentos La obesidad iatrogénica puede surgir tras el uso de varios medicamentos para afecciones psiquiátricas, en particular la depresión mayor, las afecciones psicóti cas y el trastorno bipolar ( Tabla 4-9 ). El uso prolongado de esteroides y de mu chos hipoglucemiantes orales también puede provocar un aumento de peso. En la Tabla 4-10 se indican otros riesgos cardiometabólicos iatrogénicos asociados a la medicación psiquiátrica. Por tanto, antes de prescribir medicación psiquiá trica, los pacientes deben ser examinados para detectar ciertos factores de riesgo ( Tabla 4-11 ). Los clínicos deben obtener mediciones basales de: • Peso • Circunferencia de la cintura • Pulso • Presión arterial • Glucosa en sangre en ayunas • Hemoglobina A 1c • Perfil lipídico en ayunas

Además, se recomiendan las siguientes pruebas de referencia: • Pruebas de la función hepática • Electrólitos • Pruebas de la función tiroidea • B 12 y folato • Electrocardiograma

Si se prescriben antipsicóticos atípicos, en particular antagonistas del subtipo 2 del receptor de dopamina (DR2) como la risperidona o la paliperidona, también han de medirse los niveles de prolactina. Los médicos deben preguntar acerca de cualquier trastorno del movimiento, la dieta y el nivel de actividad física al inicio del tratamiento y, si es pertinente, hacer recomendaciones basadas en esta información.

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TABLA 4-9. Medicamentos con potencial para aumentar el peso y el apetito

Pérdida de peso posible Bupropión Fluoxetina Sertralina Venlafaxina

Mayor

Intermedio

Menor

Antidepresivos

Amitriptilina

Doxepina Imipramina Mirtazapina Nortriptilina Fenelzina Trimipramina

Amoxapina Bupropión Desipramina Fluoxetina Sertralina Tranilcipromina Trazodona Venlafaxina

Estabilizadores del estado de ánimo

Litio Ácido valproico Clorpromazina Clozapina Mesoridazina

Carbamazepina

Topiramato

Fármacos antipsicóticos

Flufenazina Haloperidol Perfenazina Trifluoperazina Tiotixeno

Aripiprazol Asenapina Molindona Ziprasidona Lurasidona Cariprazina ¿Más?

Molindona

Olanzapina Quetiapina Risperidona Tioridazina

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TABLA 4-10. Riesgos iatrogénicos cardiometabólicos asociados a la medicación

Diabetes mellitus/ resistencia a la insulina Hipertensión

Dislipidemia

Fármacos antidepresivos

Mirtazapina ISRS

Antidepresivos tricíclicos Ácido valproico

ISRN Antidepresivos tricíclicos

Estabilizadores del estado de ánimo

Ácido valproico

Fármacos antipsicóticos

Clozapina Olanzapina

Algunos antipsicóticos de primera generación Antipsicóticos de segunda generación, en particular: Clozapina Olanzapina

Aripiprazol Clozapina Olanzapina Ziprasidona

ISRS, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina; ISRN, inhibidor selectivo de la recaptación de norepinefrina

TABLA 4-11. Afecciones que deben detectarse antes de recetar antipsicóticos Enfermedades cardiovasculares Diabetes mellitus Copyright © 2026 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

Dislipidemia Hipertensión

Antecedentes familiares de obesidad Antecedentes personales de obesidad Datos de la Asociación Americana de la Diabetes; 2004

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Antes de prescribir medicación psicotrópica, en especial antipsicóticos atí picos, los clínicos deben obtener las mediciones basales descritas en las Tablas 4-12 , 4-13 y 4-14 , y luego en las citas posteriores. Los clínicos no necesitan ad herirse de forma estricta a ninguna pauta a la hora de monitorizar la evolución de un paciente, sino más bien crear un marco adaptado a cada paciente en función de sus factores de riesgo. Evaluación e intervenciones al prescribir medicamentos psicotrópicos Huelga decir que es encomiable y necesario ser sensible a la discriminación de las personas con obesidad, luchar contra ella y trabajar para evitarla. El objetivo principal de cualquier intervención de control del peso debe ser siempre promo ver el bienestar y prevenir, revertir o detener la progresión del síndrome metabó lico, así como los diversos tipos de afecciones y enfermedades que la obesidad puede exacerbar. Estas estrategias ofrecen la posibilidad de mejorar la calidad de vida de los pacientes. En ningún momento se debe hacer sentir culpable a la persona por ser obeso. Cuando se prescriben medicamentos que pueden aumentar el riesgo de sín drome metabólico, los clínicos tienen que explicar estos riesgos al paciente, así como la necesidad de dar un seguimiento regular. Se han establecido diversas directrices clínicas para dar seguimiento a estos pacientes, específicamente a quienes toman antipsicóticos atípicos (Tablas 4-12, 4-13 y 4-14). Al margen de la clase de medicación prescrita, los pacientes con factores de riesgo hereditarios

TABLA 4-12. Monitorización recomendada por la American Psychiatric Association para los pacientes a quienes se prescriben antipsicóticos atípicos

Línea de base

4 semanas iniciales

8 semanas iniciales

12 semanas iniciales

16 semanas iniciales

Medida

Trimestral Anual

Índice de masa cor poral, peso, altura Circunfe rencia de la cintura Presión ar terial a Glucosa plasmática en ayunas Perfil lipídico en ayunas b Antecedentes personales/ familiares

a Según esté clínicamente indicado, en especial a medida que se titulen las dosis prescritas. b El perfil lipídico debe comprobarse anualmente, aunque según las directrices se recomienda al me nos cada 5 años. Los médicos deben utilizar su juicio clínico en función de las necesidades de cada paciente. Datos de The American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia . 3rd ed. American Psychiatric Association; 2021.

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TABLA 4-13. Control recomendado por la American Diabetes Association para los pacientes a quienes se prescriben antipsicóticos atípicos

Línea de base

4 semanas iniciales

8 semanas iniciales

12 semanas iniciales

Medida

Trimestral Semestral Anual

Índice de masa cor poral, peso, altura Circunfe rencia de la cintura

Presión arterial *

Glucosa plasmática en ayunas

Perfil lipídico en ayunas Antecedentes personales/ familiares

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* Si el paciente desarrolla diabetes mellitus, deben seguirse las directrices establecidas por la American Diabetes Association. Datos de la conferencia de desarrollo de consenso llevada a cabo por miembros de la American Diabetes Association, American Psychiatric Association, American Association of Clinical Endocrinolo gists, North American Association for the Study of Obesity (ADA et al., 2004).

o aquellos a quienes se prescriben medicamentos que podrían propiciar que au menten de peso deben ser supervisados todo el tiempo que dure el tratamiento. Es importante planificar una estrategia antes de iniciar el tratamiento para preve nir la ganancia de peso y los trastornos metabólicos posteriores. Si los médicos observan un rápido aumento de peso, deben intervenir lo antes posible para evitar complicaciones posteriores. Los profesionales de la salud mental tienen que coordinarse con el médico de atención primaria del paciente para comunicarle cualquier prueba anormal relevante y discutir los cambios de tratamiento y las intervenciones necesarias. Las estrategias que ayudan a los individuos a mantener un peso saludable deben incluir la reducción de la ingesta calórica, la eliminación de los alimentos proce sados, el aumento del consumo de alimentos ricos en nutrientes, cambios en el estilo de vida, la práctica regular de ejercicio, como caminar, y la incorporación del control del estrés como componentes básicos. Un objetivo inicial adecuado sería perder entre 5% y 10% del peso inicial en el transcurso de 3 a 6 meses o per der entre el 0.5% y 1% del peso inicial cada semana. Si estas terapias de primera línea no tienen éxito, se justificaría el empleo de intervenciones más agresivas, como la farmacoterapia y la cirugía. Los pacientes con trastornos mentales crónicos tienen dificultades para seguir pautas estrictas en cuanto a dieta y ejercicio y, en consecuencia, quizá precisen de otras estrategias, como el ajuste de la medicación o medicamentos para perder peso además de los psicotrópicos. Es posible emplear las siguientes

Kaplan & Sadock. Manual de bolsillo de Psiquiatría Clínica

TABLA 4-14. Monitorización recomendada por Mt. Sinai para pacientes a quienes se prescriben antipsicóticos atípicos

Línea de base

4 semanas iniciales

8 semanas iniciales

12 semanas iniciales

16 semanas iniciales

Medida

Trimestral Anual

Índice de masa cor poral, peso, altura Circunfe rencia de la cintura Tensión ar terial Glucosa plasmática en ayunas a Perfil lipídico en ayunas b Antecedentes personales/ familiares

estrategias para ayudar a los pacientes que luchan contra el aumento de peso y las complicaciones médicas relacionadas: • Pedir apoyo a amigos y familiares. • Dormir toda la noche. • Beber mucha agua (3.7 L para los hombres; 2.7 L para las mujeres). • Limitar el consumo de azúcar. • Llevar un diario de alimentos y controlar la dieta. • Cambiar la dieta para incorporar más verduras sin almidón y algo de fruta. • Hacer cuando menos 30 minutos de ejercicio cardiovascular 4 o 5 veces por semana. • Si es posible, añadir ejercicios de entrenamiento de fuerza a la rutina. Dieta Las estrategias específicas para la dieta deben adaptarse al paciente. En algunos casos, una dieta hipocalórica, en la que la ingesta calórica se limita a entre 1200 y 1500 calorías al día, puede ser beneficiosa para reducir el peso, pero tal vez no sea manejable si resulta demasiado restrictiva. Muchas dietas de eliminación, en particular las que son muy bajas en azúcares y carbohidratos complejos, tienen a Para pacientes con riesgo de desarrollar diabetes mellitus, 4 meses después del inicio, y después anualmente. b Al menos cada 2 años cuando el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL-C, low density lipoprotein cholesterol ) se encuentra dentro de los valores normales, o cada 6 meses cuando EL LDL-C es > 130 mg/dL (3.37 mmol/L). Los médicos deben utilizar su juicio clínico basándose en las necesidades de cada paciente. Datos de Marder SR, Essock SM, Miller AL, et al . Physical health monitoring of patients with schizophrenia. Am J Psychiatry . 2004;161(8):1334-1349. doi:10.1176/appi.ajp.161.8.1334

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