9788419284891_Buckley. Vías de abordaje en cirugía de pie y

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Vías de abordaje de cirugía de pie y tobillo

Abordajes mediales del tobillo

En la cara medial del tobillo se encuentran dos grupos de tendones flexores: 1. Tres exores plantares del tobillo y del pie se insertan en la super cie plantar del pie y están irrigados por el nervio tibial. Sus posiciones detrás del maléolo medial se recuerdan mejor con la mnemotecnia “ T om, D ick y H arry”. El t ibial posterior es el más cercano al maléolo medial; el exor largo de los d edos está detrás de él; y el exor largo del hallux ( hallucis ) es el más posterior y lateral de los tres. Una segunda mnemotecnia es “Tom conduce un caballo muy nervioso” ( “ T om d rives a v ery n ervous h orse” ); señala que los v asos t ibiales posteriores y el n ervio t ibial se encuentran entre los músculos e xor largo de los d edos y exor largo del hallux ( hallucis ) (véanse gs. 10-1 y 10-2). Los tres músculos están irri gados por el nervio tibial. 2. Los tres músculos que se insertan en la parte posterosupe rior del calcáneo (gastrocnemio, sóleo y plantar) lo hacen a través de su tendón de Aquiles común. Irrigados por el nervio tibial, son los exores plantares más potentes

del tobillo. Como se insertan más en la cara medial de la super cie posterior del calcáneo que en la lateral, también invierten el talón. El tendón de Aquiles se inserta en el tercio medio de la super cie posterior del calcáneo. Las bras de colá geno que componen el tendón giran unos 90° alrededor de su eje longitudinal, entre su origen y su inserción en el hueso. Visto desde atrás, la rotación es en dirección medial a lateral. Así, las bras que nacen en la cara medial del tendón se localizan posteriormente, y las que nacen en la cara lateral se sitúan en posición anterior en el nivel de la inserción. Este hecho anatómico permite alargar el tendón de Aquiles dividiendo sus dos tercios anteriores cerca de la inserción y sus dos tercios mediales 5 cm de forma más proximal. La dorsi exión del pie alarga el ten dón, y no se requiere sutura. La cirugía puede realizarse de forma abierta o subcutánea. 5 Esta disposición de las bras se puede recordar pensando en este alargamiento del tendón como la “operación DAMP”, que signi ca d is tal, a nterior, m edial, p roximal.

Extensor largo de los dedos

Peroné

Peroneo corto

Extensor largo del hallux Tibial anterior Arteria tibial anterior y nervio peroneo profundo

Peroneo largo Tendón de Aquiles Flexor largo del hallux Maléolo lateral Ligamento peroneoastragalino posterior Retináculo peroneo superior

Ligamento tibioperoneo anteroinferior Tibia distal Superficie articular lateral del astrágalo y cuello del astrágalo Cápsula articular anterior del tobillo Navicular

Ligamento bifurcado

Ligamento taloperoneo anterior

Extensor corto de los dedos

Ligamento calcaneoperoneo

Tercer peroné (inserción)

Articulación talocalcánea posterior

Ligamento cervical

Abductor del dedo pequeño Extensor corto de los dedos (origen)

Peroneo

Cuboides Proceso estiloides del quinto metatarsiano

Tubérculo peroneo

largo Peroneo corto (inserción)

Abductor del dedo pequeño

Figura 10-9. Los tendones peroneos y extensor se resecaron para revelar los ligamentos de las articulaciones lateral y anterolateral del tobillo. Obsérvense el tubérculo peroneo y la porción resecada del retináculo peroneo inferior, que forma túneles fibro-óseos separados para los tendones peroneos. El ligamento calcaneoperoneo es visible en la profundidad del retináculo peroneo superior.

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