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Manual Washington de especialidades clínicas. Cardiología

• La continuación de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o de los antago nistas de los receptores de angiotensina durante el período perioperatorio es razonable. 1 • No se ha constatado que el uso de nitratos perioperatorios reduzca la incidencia de infarto de miocardio perioperatorio o muerte y no se recomienda. 2 • En el caso de los pacientes que toman antagonistas de la vitamina K o anticoagulantes orales de acción directa, deben sopesarse cuidadosamente los riesgos de presentar una hemorragia frente a los beneficios de seguir con la anticoagulación. Elección de la vía anestésica No hay pruebas de que la anestesia por vía neuroaxial (raquídea o epidural) reduzca el riesgo de infarto de miocardio o muerte en comparación con la anestesia intravenosa o inhalatoria. 2 Revascularización preoperatoria • No se recomienda la angiografía coronaria preoperatoria sistemática. 1 • En el ensayo Coronary Artery Revascularization Prophylaxis , más de 500 pacientes fueron asig nados aleatoriamente a revascularización o a no revascularización antes de la cirugía vascular electiva. 12 Se consideró que todos los pacientes tenían un riesgo elevado de sufrir una compli cación cardíaca perioperatoria en función de su perfil de factores de riesgo, síntomas o pruebas de esfuerzo anómalas. De los que tenían una prueba de esfuerzo de medicina nuclear, más del 70% tenían una carga isquémica de moderada a grande en las imágenes de esfuerzo. Cabe destacar que todos los pacientes fueron sometidos a una angiografía coronaria; se excluyó a los pacientes con estenosis del tronco coronario izquierdo de al menos el 50%, fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 20% y estenosis aórtica grave. Los resultados no mostra ron diferencias significativas entre los grupos con respecto al criterio principal de valoración compuesto de muerte o infarto de miocardio a los 30 días o a los 2.7 años de seguimiento. CONTROL Y SEGUIMIENTO • A pesar de los avances en la evaluación del riesgo preoperatorio, el tratamiento médico y las técnicas quirúrgicas y anestésicas, las complicaciones cardiovasculares siguen estando entre las consecuencias adversas más frecuentes y tratables de la cirugía no cardíaca. Los pacientes que su fren un infarto de miocardio sintomático después de la cirugía tienen un marcado aumento del riesgo de muerte. 12 Por lo tanto, el papel del interconsultante debe continuar tras la evaluación del riesgo hasta el contexto postoperatorio para todos los pacientes, excepto los de menor riesgo. • El infarto de miocardio perioperatorio puede documentarse mediante la evaluación de los síntomas clínicos, las ECG seriadas y los biomarcadores cardíacos específicos cuando estén indicados antes y después de la cirugía. En los pacientes con sospecha clínica de isquemia o aquellos con evidencia electrocardiográfica de isquemia o infarto, están indicadas las ECG seriadas y las mediciones de la troponina. • Muchas afecciones perioperatorias, como la insuficiencia cardíaca, la hipotensión, la sepsis y la tromboembolia pulmonar, pueden estar asociadas a la elevación de la troponina en ausencia de un infarto agudo de miocardio. Por este motivo, se desaconseja la medición sistemática y seriada de la troponina en ausencia de síntomas clínicos o cambios en la ECG . REFERENCIAS 1. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patient undergoing noncardiac surgery. J Am Coll Cardiol . 2014;64:e77-137. 2. Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, et al. 2014 ESC/ESA guidelines on noncardiac surgery: cardio vascular assessment and management. Eur Heart J . 2014 ;35:2383-431. 3. Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med . 1977;297:845-50. 4. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation . 1999;100:1043-9. SAMPLE