9788419284365.Lenhan_Manual Washington de Cardiooncología

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MANUAL WASHINGTON DE CARDIOONCOLOGÍA

Diagnóstico • El enfoque inicial ante la sospecha de TVP o EP depende de la probabilidad clínica previa a la prueba. • La ecografía dúplex compresiva y la angiografía pulmonar por tomografía compu tarizada son los estudios imagenológicos iniciales de elección para diagnosticar la TVP de las extremidades y la EP, respectivamente. • La puntuación de Wells es una de las herramientas de predicción mejor estudiada para estratificar a los pacientes en baja, moderada y alta probabilidad. • En los pacientes con probabilidad preprueba baja o moderada y dímero D de < 500 ng/ mL, no es necesario hacer más pruebas. • El dímero D de > 500 ng/mL requiere evaluación adicional con estudios imagenológicos en estos pacientes. • El dímero D no debe pedirse si se espera que sea alto por otra condición médica como neoplasia, sepsis, insuficiencia renal o cirugía reciente. • Los pacientes con alta probabilidad preprueba requieren un estudio de imagen, dado que el dímero D no puede excluir de forma fiable la TVP o EP en este caso. TRATAMIENTO La tabla 8-4 resume los agentes anticoagulantes utilizados para el tratamiento ambulatorio de la tromboembolia. Tratamiento inicial del TAC • Las Guías de práctica clínica de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) para el tratamiento del TAC recomiendan la anticoagulación inicial con heparina no frac cionada (HNF) por goteo, heparina de bajo peso molecular (HBPM), fondaparinux o rivaroxabán . 30 • Dada la facilidad de uso y capacidad de administración en el ámbito ambulatorio, la HBPM puede preferirse a la HNF . • Un análisis de subgrupos de pacientes con cáncer inscritos en un estudio que comparaba el tratamiento inicial con enoxaparina una vez al día (1.5 mg/kg) frente a dos veces al día (1 mg/kg) encontró mayores tasas de TEV recurrente en el brazo de una vez al día (12.2 frente a 6.4%, respectivamente). 31 • Aunque existen pocos datos en pacientes con cáncer, el fondaparinux puede considerarse en circunstancias especiales, como casos de trombocitopenia inducida por heparina. • En la siguiente sección se analiza el uso de rivaroxabán en el tratamiento de la TAC. Tratamiento a largo plazo de la TAC • En comparación con los pacientes sin cáncer, quienes presentan TAC tienen riesgo cuatro veces mayor de recurrencia de TEV y riesgo dos veces mayor de hemorragia importante asociada a los anticoagulantes con antagonistas orales de la vitamina K (AVK) . 32 Esto puede deberse, en parte, a las numerosas interacciones alimentarias y me dicamentosas asociadas a los AVK, así como a la lentitud de su acción. El ensayo CLOT, controlado y aleatorizado, comparó el tratamiento a largo plazo con AVK frente a dalte parina (HBPM) tras el diagnóstico de un primer TAC sintomático. 33 La HBPM se aso ció con reducción de 52% del riesgo de TEV recurrente a los seis meses, sin aumento importante del riesgo de hemorragia grave . Una revisión sistemática y metaanálisis posteriores, que incluyeron a 1,908 pacientes con TAC, encontraron una reducción significativa del riesgo de TAC recurrente (cociente de riesgos [HR] 0.47; intervalo de confianza [IC] de 95%: 0.32-0.71) con HBPM frente a AVK, y ninguna diferencia en las Copyright © 2023 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.