9788419284341_Sabatine.Medicina de bolsillo_8ed

NEUMONÍA

Definiciones y manifestaciones clínicas • Neumonía: s/s (fiebre, tos, esputo purulento, disnea) + nuevo infiltrado en la prueba de imagen de tórax • Neumonía adquirida en la comunidad (NAC): neumonía adquirida fuera del ámbito hospitalario • Neumonía hospitalaria (NH): neumonía adquirida ≥ 48 h después de la hospitalización • Neumonía asociada al respirador (NAR): neumonía adquirida ≥ 48 h después de la intubación • Empiema pulmonar: acumulación de pus en el espacio pleural • Absceso pulmonar: necrosis del parénquima con cavitación confinada • Neumonitis por aspiración: lesión pulmonar aguda tras la inhalación del contenido gástrico sin inf., aunque puede producirse una inf. bacteriana en las 24-72 h siguientes a la lesión Microbiología de la neumonía Entorno clínico Etiologías Adquirida en la comunidad ( AJRCC 20 1 9;200:7) No se identifican patógenos en el 50-60 %, los virus son el único agente en ~ 25 %, las bacterias son el único agente en ~ 1 0 % y la coinfección por virus y bacterias se produce en < 5 % Virus: gripe,VRS, metaneumovirus humano, rinovirus, virus parainfluenza, coronavirus

S. pneumoniae (causa bacteriana más común) S. aureus (especialmente después de la gripe)

Mycoplasma, Chlamydia (especialmente jóvenes sanos) H. influenzae, M. catarrhalis (especialmente en EPOC) Legionella (especialmente en adultos mayores, fumadores y con ↓ inmunidad, inhibs. de TNF) Klebsiella y otros BGN (especialmente alcohólicos y por aspiración) S. aureus, Pseudomonas, Klebsiella, E. coli, Enterobacter, Acinetobacter, Stenotrophomonas. Antibs. i.v. en 90 días FR de resistencia a múltiples fármacos Vírica ~ 20 % de casos

Adquirida en el hospital o asociada a la asistencia sanitaria (NCH/ NAAS)

NEUMONÍA 6- 1

Empiema S. pneumo, S. aureus, E. coli , Klebsiella , H. influenzae , anaerobios Absceso pulmonar A menudo polimicrobiano, incl. microbiota oral. S. aureus, anaerobios, estreptococos ( anginosus , del grupo A), BGN ( Klebsiella , E. coli , Pseudomonas ), Nocardia , Actinomyces , hongos, micobacterias, Echinococcus Inmunodeprimidos Todos los anteriores + Pneumocystis, Cryptococcus, Nocardia, micobacterias no TB, CMV, hongos invasivos Estudios diagnósticos ( AJRCC 20 1 9;200:e45) • Tinción de Gram/cultivo del esputo: fiable si es de alta calidad (es decir, de esputo y no de saliva; < 1 0 células escamosas/campo de bajo poder) y si la neum. es purulenta ( > 25 PMN/campo de bajo poder). El rendimiento ↓ > 1 0 h después de iniciar antibs. ( CID 20 1 4;58: 1 782) • Procalcitonina: ↑ en neum. bacteriana aguda (no vírica). Considerar la interrupción de antibs. si niveles < 0,25 ng/ml ( < 0,5 ng/ml en pacs. UCI) o ↓ ≥ 80 % del máx. ↓ exposición antibs. en 2-3 días ( Lancet ID 20 1 6; 1 6:8 1 9 y 20 1 8; 1 8:95) . No validado en inmunodeprimidos. Niveles más difíciles de interpretar en ERC. Falso ⊕ en paro cardíaco, shock, cirugía • RxT (posteroanterior y lateral; v. láminas «Radiología») • Prueba del VIH (si se desconoce); hisopo nasal para SARM en NH/NAR (si es ⊖ 96% VPN para neum. por SARM) • Considerar en enf. grave (de lo contrario no se recomienda): Legionella: Ag en orina (detecta el serotipo L 1 de L. pneumophila , 60-70 % de las enfs. clínicas); S. pneumoniae: Ag en orina (Se. 70 %, Esp. > 90 %). Hemocultivos (¡antes de los antibs.!): ⊕ en ~ 1 0 % de los pacs. hospitalizados, en función del patógeno • Si sospecha clínica de mTB: esputo inducido para tinción BAAR × 3 cada ≥ 8 h ( ≥ 1 muestra por la mañana temprano). Cultivo micobacteriano (aislamiento resp. empírico mientras se esperan los resultados) . Si frotis ⊕ • Pruebas víricas (DAFD o RCP) en el frotis nasofaríngeo o el esputo • Broncoscopia: inmunosupresión, enfermo crítico, falta de respuesta, sospecha de NPJ, cultivo de esputo inadecuado/ ⊖ (enviar tinción de Gram/cultivo, cultivo de Legionella , micocultivo/prep. hongos en fresco, cultivo/frotis de micobacterias, tinción de BAAR modificada, galactomanano) • Razones de la ausencia de mejora con el tto. inicial Tiempo insuficiente: la mejora clínica puede tardar ≥ 72 h (la fiebre persiste > 4 días en ~ 20 %) Conc. de fármacos insuficientes para la penetración en el pulmón (p. ej., vancomicina < 1 5-20 μ g/ml) Microorganismos resistentes (o sobreinfección): por ejemplo, SARM, Pseudomonas ; considerar la bron- coscopia Dx erróneo: fúngico/vírico, neumonitis por agentes químicos, EP, ICC, SDRA, HAD, EIP; considerar TC Derrame paraneumónico/empiema/absceso: si la RxT es ⊖ considerar la ecografía oTC. Si derrame > 1 cm, drenar y enviar pH en líquido, glucosa, tinción de Gram y cultivo e inf. metastásica (p. ej., endocarditis, artritis séptica) Selección • qSOFA predice evoluciones desfavorables, estancia prolongada en UCI y mort. intrahospitalaria si > 2 de 3: FR > 22,AEM, PAS < 1 00 ( JAMA 20 1 6; 3 1 5:80 1 ) Tratamiento ( NEJM 20 1 9;380:65 1 ; AJRCC 20 1 9;200:e45) Escenario Régimen NCC (pac. ambulatorio) Amoxicilina, azitromicina o doxiciclina ( evitar los dos últimos si hay > 25 % de resistencia local) NCC (pac. hospitalizado) [cef. 3.ª gen. + azitromicina] o levofloxacino; omadaciclina ≈ fluoroq. ( NEJM 20 1 9;380:5 1 7) SAMPLE