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BETHESDA. MANUAL DE ONCOLOGÍA CLÍNICA

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■ También se ha observado que la presencia o ausencia de ganglios linfáticos in uye en la supervivencia. La supervivencia a 5 años en los pacientes con ganglios positivos y negativos es del 54% y 76%, respectivamente. ■ El factor de riesgo pronóstico más importante para la supervivencia global es la presencia o ausencia de metástasis extrapélvicas. ■ En algunas series, la carga vírica elevada del VIH y el bajo recuento de CD4 + han predicho la supervivencia y el control local.

TRATAMIENTO Estadio I

Según la 8. a edición del manual de la American Joint Committee on Cancer, el cáncer de ano en estadio I se de ne como T1N0M0. Las opciones terapéuticas para estos pacientes incluyen la resección local o la quimiorradiote rapia de nitiva (como para los estadios II-IIIB, véase luego). Si se va a realizar una resección local, es primordial una cuidadosa selección de los pacientes. Los pacientes con tumores muy favorables (bien diferenciados, que no afectan el esfínter), pequeños (< 1-2 cm) y super cialmente invasores, con una invasión de la membrana basal ≤ 3 mm y una extensión horizontal ≤ 7 mm, son buenos candidatos para la resección local. Algunos estudios retrospectivos han constatado un buen control local y supervivencia con este abordaje y la quimiorradiación de nitiva puede reservarse para el tratamiento de rescate, si es necesario. Si se opta por la resección local, la vigilancia estrecha es crucial para detectar las recidivas de forma temprana. Estadios II a IIIB Antes de la publicación de Nigro y cols. en 1974, la resección abdominoperineal (RAP) era el tratamiento habi tual para el cáncer del conducto anal. El control local con la RAP para los pacientes con ganglios negativos fue de aproximadamente el 70% y la supervivencia fue de un 50%. La afectación de los ganglios inguinales conlleva una disminución signi cativa de la supervivencia (10-20%). Dado que tres pacientes lograron una remisión completa (RC) en el estudio de Nigro y cols. a pesar de las bajas dosis de radiación utilizadas, la quimiorradioterapia se ha convertido en el estándar de atención para preservar el esfínter. Por lo tanto, la RAP en general se reserva como rescate para la recidiva locorregional. Las modalidades de radioterapia para el cáncer anal incluyen la radioterapia de haz externo (radioterapia conformada tridimensional, radioterapia de intensidad modulada [RTIM]) y la braquiterapia. En las últimas décadas, las técnicas de radioterapia han evolucionado signi cativamente, en especial en lo que respecta a la incorporación de la RTIM para la quimiorradioterapia de nitiva, que se ha convertido en el nuevo estándar de atención. La RTIM es una modalidad terapéutica técnicamente compleja y requiere experiencia y conocimientos por parte del radiooncólogo. El RTOG 0529 fue un ensayo de fase II que evaluó el papel de la RTIM en pacientes con cáncer de ano y mostró una reducción de la toxicidad hemática de grado 2+, dermatológica de grado 3+ y digestiva. Lo más importante es que constató que había una elevada tasa de revisiones de la plani cación previa al tratamiento, lo que re eja la complejidad de la plani cación del tratamiento con RTIM. Existen varias direc trices consensuadas para ayudar a los médicos tratantes a que todas las zonas con riesgo de albergar enfermedad microscópica sean tratadas adecuadamente. El régimen Wayne State/Nigro de quimioterapia concurrente (5-FU/mitomicina C-C) con dosis moderadas de radioterapia (30 Gy en 15 tratamientos) se desarrolló como estrategia preoperatoria para reducir el riesgo de recidiva local. Dado que tres pacientes presentaron una RC, se ha adoptado la quimiorradioterapia de nitiva como estrategia de preservación de órganos reservando la RAP para el rescate. La estrategia terapéutica actual para el cáncer del conducto anal localmente avanzado incluye la quimioterapia concurrente (régimen preferido: 5-FU [1000 mg/m 2 los días 1-4, 29-32] y mitomicina C-C [10-15 mg/m 2 el día 1]) y radioterapia (50-58 Gy en 25-29 tratamientos). Ningún estudio prospectivo ha constatado una mejoría en el control local con el aumento de la dosis más allá de 58 Gy. Varios ensayos prospectivos han mostrado un buen control local y una buena supervi vencia en pacientes con cáncer de ano localmente avanzado. En la tabla 11-1 se muestran diferentes ensayos con sus resultados. Quimiorradioterapia frente a radioterapia sola Hasta ahora, dos ensayos han evaluado el papel de la radioterapia con y sin quimioterapia en un contexto sin cirugía: Un importante ensayo fue realizado por el Anal Cancer Trial Working Party del United Kingdom Coordination Committee on Cancer Research, en el que 585 pacientes con CEpi del conducto anal (T1-T4) fueron aleatori zados para recibir radioterapia sola o radioterapia combinada con 5- uorouracilo (1000 mg/m 2 durante 4 días o 750 mg/m 2 durante 5 días) en la semana inicial y nal de la radioterapia junto con mitomicina C (12 mg/m 2 ) SAMPLE