9788419284006. Belfort_Técnicas Quirúrgicas en cirugía obst

51

Capítulo 1.7 Atención de pacientes embarazadas quirúrgicas críticas

Tabla 1.7.6 Protocolo de tres pasos para la ecografía rápida en el choque

Choque hipovolémico

Choque cardiógeno

Choque obstructivo

Choque distributivo

Bomba Corazón hipercontráctil

Corazón hipocontráctil Corazón dilatado

Corazón hipercontráctil Derrame pericárdico Taponamiento cardiaco VCI distendida Deslizamiento pulmonar au sente (neumotórax)

Corazón hipercontráctil (sepsis temprana) Corazón hipocontráctil (sepsis tardía)

Cámara de tamaño reducido

Tanque VCI plana

VCI distendida Líneas B pulmonares (edema pulmonar) Líquido pleural (derrame) Líquido peritoneal (ascitis)

VCI normal o pequeña (sepsis temprana) Líquido peritoneal (peritonitis) Líquido pleural (empiema)

Líquido intraperitoneal (pér dida de líquido)

Tubería Disección aórtica

Normal

TVP

Normal

TVP: trombosis venosa profunda; VCI: vena cava inferior.

cualitativas y no cuantitativas (no es necesario saber calcular la fracción de eyección para reconocer un ventrículo gravemente disfuncional o la cantidad de líquido libre intraperitoneal). ■ Se han desarrollado varios algoritmos orientados a objetivos para ayudar al diagnóstico ecográfico a pie de cama de la hipotensión (choque) o la insuficiencia respiratoria aguda. ■ Independientemente del algoritmo específico que se use, se debe hacer una evaluación coherente de la función cardiaca, la diná mica de la VCI y la anomalía de la pleura o el pulmón, así como determinar si se deben realizar exploraciones abdominales o vasculares. ■ La ecografía rápida en el choque es un ejemplo de algoritmo dirigido a objetivos y ampliamente usado que engloba múltiples aspectos de la ecografía a pie de cama, incluidas las exploraciones abdominales y vasculares, y los sintetiza en un protocolo simplifi cado de tres pasos (10). En la tabla 1.7.6 se resume este algoritmo.

aguda se está convirtiendo rápidamente en un estándar de cuida dos en la UCI, en urgencias y en el ámbito perioperatorio. ■ Con una excelente capacidad de repetición que puede utilizarse en serie en todas las afecciones que ponen en peligro la vida, se ha demostrado que la ecografía cardiaca-pulmonar-abdominal focalizada acota el diagnóstico, aumenta la certeza y guía al pro fesional en la atención dirigida a objetivos. ■ En combinación con el entorno clínico, los antecedentes, la ex ploración física y los hallazgos de laboratorio, la ecografía a pie de cama es una herramienta inestimable en el diagnóstico de los estados de choque o la insuficiencia respiratoria aguda. ■ El objetivo de la EPdA en una situación crítica es la obtención de imágenes dirigidas a una diana más que la exploración integral. ■ Esta tarea consiste en abordar un número limitado de cuestio nes, como reconocer la insuficiencia ventricular, la valvulopatía significativa o el edema pulmonar. Estas evaluaciones suelen ser

CONSEJOS Y ALERTAS CONSEJO O ALERTA DESCRIPCIÓN

Cateterismo de la vena yugular interna (VYI) Para el cateterismo de la VYI, la ecografía aumenta el número de éxitos en los primeros pasos. Una complicación frecuente del acceso de la VYI es la lesión accidental de la arteria caró tida común (ACC). Unas sencillas técnicas complementarias, como colocar a la paciente en posición de Trendelenburg o pedirle que realice maniobras de Valsalva, darán como resul tado la congestión venosa y un mejor cateterismo. Además, el Doppler a color o el espectral de onda pulsada pueden utilizarse para distinguir la VYI y la ACC cuando las imágenes en 2D o en escala de grises no permiten diferenciar fácilmente estos vasos adyacentes. Las complicaciones más frecuentes de la colocación de la línea de la VFC son la punción arterial femoral o los cateterismos que producen una hemorragia intraperitoneal o retro peritoneal. Para evitar lesiones arteriales, coloque la pierna de la paciente (en rotación externa) para disminuir la superposición entre lo arterial y lo venoso. Además, la posición de Trendelenburg invertida puede usarse para aumentar el tamaño de las venas en pacientes hemodinámicamente estables. El Doppler a color o el espectral de onda pulsada pueden emplearse para distinguir la VYI y la ACC cuando las imágenes en 2D o en escala de grises no permiten diferenciar fácilmente estos vasos adyacentes. 5. Barbeau G, Arsenault F, Dugas L, Simard S, Larivière MM. Evalu ations of the ulnopalmar arterial arches with pulse oximetry and SAMPLE Cateterismo de la vena femoral común (VFC) plethysmography: comparison with the Allen’s test in 1010 patients. Am Heart J . 2004;147(3):489–493. 6. Seto AH, Abu-Fadel MS, Sparling JM, et al. Real-time ultrasound guidance facilitate femoral arterial access and reduces vascular com plications: FAUST (Femoral Arterial Access With Ultrasound Trial). JACC Cardiovasc Interv . 2013;3(7):751–758. 7. Vieillard-Baron A, Millington SJ, Snafilippo F, et al. A decade of prog ress in critical care echocardiography: a narrative review. Intensive Care Med . 2019;45(6):770–778. 8. Volpicelli G, ElbarbaryM, BlaivasM, et al. International evidence-based recommendation for point of care lung ultrasound. Intensive Care Med . 2012;38(4):577–591. 9. Ultrasound guidelines: emergency point-of-care and clinical ultra sound guidelines in medicine. Ann Emerg Med . 2017;69(5):e27–e54. 10. Perera P, Mailhot T, Riley D, Mandavia D. The RUSH exam: rapid ultrasound in shock in the evaluation of the critically ill. Emerg Med Clin North Am . 2010;28(1):29–56. REFERENCIAS CLAVE 1. Zhao Z, Han S, Yao G, et al. Pregnancy-related ICU admissions from 2008 to 2016 in China: a first multicenter report. Crit Care Med . 2018;46(10):e1002–e1009. 2. Seldinger SI. Catheter replacement of the needle in per cutaneous arteriography: a new technique. Acta Radiol . 1953;39(5):368–376. 3. Wu SY, Ling Q, Cao LH et al. Real-time two-dimensional ultrasound guidance for central venous cannulation: a meta-analysis. Anesthesiol ogy . 2013;118(2):361–375. 4. Lalu MM, Fayad A, Ahmed O, et al. Ultrasound-guided subclavian vein catheterization: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med . 2015;43(7):1498–1507.