9788419284006. Belfort_Técnicas Quirúrgicas en cirugía obst

40

Sección I Consideraciones generales

■ En 2018, un grupo publicó un artículo que describía el desarrollo y la validación de un dispositivo de entrenamiento quirúrgico de realidad mixta para el tratamiento fetoscópico con láser del sín drome de transfusión gemelo a gemelo (10). ■ Su simulador utilizó una imagen real de una placenta monocoriónica que se representó en un sistema de realidad virtual que se acopló a un maniquí sintético que representaba la pared uterina. ■ El simulador permitía al alumno colocar instrumentos reales en él y visualizar el entorno intraute rino. Los movimientos del instrumento se siguieron con un sistema de seguimiento electromagnético, y el alumno pudo entonces maniobrar el fetoscopio hasta su posición y elegir los vasos de la pla centa para coagularlos virtualmente. Los autores demostraron que el modelo tenía un buen aspecto y una buena validez de contenido (el simulador representaba de forma realista los instrumentos y la anatomía y permitía realizar el procedimiento) y planificaron trabajar en la validez teórica (es decir, si el modelo y la formación discriminan entre diferentes niveles de experiencia quirúrgica). ■ Otro grupo creó un modelo puramente físico de cirugía fetal para enseñar técnicas fetoscópicas de reparación de defectos del tubo neural abiertos (DTNA) utilizando un modelo impreso en 3D (11). ■ Mientras que el útero se simuló empleando una pelota roja de 25 cm en la que se colocaron los puertos fetoscópicos, el «defecto» fetal real se creó con una impresora 3D usando materia les flexibles basados en una ecografía 3D de un feto real con el defecto a las 21 semanas de gestación. ■ El modelo permitió al equipo quirúrgico practicar reparaciones fetoscópicas en este defecto, aunque cuando se operó un caso real, se hizo con una técnica abierta. ■ Aprovechando este tipo de capacitación, en 2019 se celebró un curso internacional de simulación fetoscópica de DTNA en Houston (Texas, Estados Unidos). Durante este encuentro, acudieron equipos de todo el mundo que pudieron practicar en simuladores quirúrgicos que permitían la co locación de puertos y la reparación fetoscópica de defectos del tubo neural en modelos físicos. ■ Estos modelos tenían la capacidad de emplear la ecografía para la localización de la placenta, y los cirujanos también podían colocar realmente puertos quirúrgicos en el útero y luego practicar la técnica de reparación fetoscópica como equipos. Un ejemplo de uno de los simuladores de sarrollados a partir del curso puede verse en la figura técnica 1.6.2 . Episiotomía ( véase cap. 4.1) ■ En 2002, se añadieron las laceraciones de tercer y cuarto grados como indicadores de seguridad de la paciente a efectos de notificación. Esto aumentó el énfasis tanto en evitar estas lesiones como en su correcta reparación para reducir la morbilidad y ayudó a impulsar estrategias para practicar las técnicas en simuladores. ■ Los simuladores empleados para la formación han variado desde los fabricados localmente que usan una esponja de cocina doméstica hasta los modelos comerciales de mayor fidelidad. ■ Más recientemente, se han publicado descripciones claras de cómo crear algunos de los simulado res más realistas utilizando lengua de vaca (12). Se ha demostrado que estas simulaciones mejoran el rendimiento de la reparación de laceraciones por parte de los residentes en formación (13,14). Parto vaginal de nalgas ( véase cap. 4.2) ■ Una técnica adecuada es importante para evitar posibles lesiones fetales cuando se requiere un parto vaginal de nalgas. Sin embargo, dadas las guías de práctica actuales, en las que el parto de nalgas es poco frecuente, hay pocas oportunidades disponibles para practicar estas habilidades. Esto hace que la simulación sea una parte importante de la preparación para esta eventualidad. ■ En un estudio realizado por Deering y cols. se evaluaron los efectos de la formación con simulación en los partos vaginales de nalgas y se demostró una mejoría en las puntuaciones de la técnica y la seguridad posteriores (15). ■ Más recientemente, se ha descrito un simulador para enseñar a realizar una extracción de nalgas de un segundo gemelo (16). ■ Estas simulaciones son relativamente fáciles de realizar con la mayoría de los simuladores de parto disponibles actualmente. Es preferible elegir un simulador con un feto que tenga brazos y piernas ar ticulados para proporcionar una experiencia de capacitación más realista. Distocia de hombros ( véase cap. 4.5) ■ Si hay una urgencia obstétrica en la que la formación con simulación ha demostrado una mejoría en pacientes reales, esa es el tratamiento de la distocia de hombros. SAMPLE

P R OCED I MI EN T OS Y T É CN I CAS