9788418892943. Browner_Diseño de investigaciones clínicas_5e

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Sección II • Diseños de estudios

Como se comenta más adelante ( véase la sección «Sesgo de verificación diferencial»), la aplicación de un método de referencia invasivo a personas cuya prueba índice es negativa puede no ser ética o viable. No obstante, incluso cuando el método de referencia no es invasivo, puede ser ineficiente aplicarlo a todos los participantes en el estudio si los resultados negativos de las pruebas son habituales. En esa situa ción, de manera análoga al diseño de cohortes dobles presentado en el capítulo 8, quienes tienen resultados positivos y negativos en las pruebas pueden ser muestreados por separado, lo que se denomina muestreo basado en los resultados de las pruebas . Por ejemplo, los investigadores podrían aplicar el método de refe rencia a todos los pacientes que den positivo, pero solo a una muestra aleatoria de los que den negativo. A continuación, se puede utilizar el álgebra simple para estimar la sensibilidad, la especificidad y los cocien tes de verosimilitudes de la prueba. Para comparar dos pruebas (presumiblemente imperfectas) entre sí, a veces se utiliza un esquema de muestreo relativamente eficiente que denominamos prueba en tándem . Las dos pruebas se realizan en una muestra representativa de pacientes y el método de referencia se aplica de forma selectiva a aquellos con resultados positivos en una o ambas. El método de referencia también debe aplicarse a una muestra alea toria de pacientes con resultados negativos concordantes para asegurarse de que realmente no presentan la enfermedad. Este diseño, que permite al investigador determinar qué prueba es más exacta sin el gasto de hacer la prueba del método de referencia en todos aquellos con resultados negativos, se ha usado en los estudios que comparan diferentes métodos de citología del cuello uterino (6). Los estudios de la exactitud de las pruebas pronósticas requieren diseños de cohortes. En un diseño prospectivo, la prueba se realiza en el período inicial y se lleva a cabo un seguimiento de la cohorte para ver quién desarrolla la variable de valoración de interés. Se puede emplear un diseño de cohortes retrospectivo o de casos y controles anidado cuando se disponga de una nueva prueba, como las concentraciones séricas de polipéptidos de la cadena ligera de los neurofilamentos (NfL, neurofilament light chain ) como signo pre coz de la esclerosis múltiple (7), si se dispone de una cohorte previamente definida con muestras de sangre conservada. A continuación, se puede medir la concentración sérica de NfL en la sangre almacenada para ver si permite predecir la aparición de la esclerosis múltiple. El diseño de casos y controles anidado ( véase cap. 9) es especialmente atractivo si la variable de valoración de interés es inusual y la prueba es costosa. Variable de predicción: el resultado de la prueba Aunque lo más sencillo es pensar que los resultados de una prueba diagnóstica son positivos o negativos, muchas pruebas muestran resultados cualitativos, ordinales o continuos. Con el fin de aprovechar toda la información disponible en la prueba, los investigadores deben, por lo general, informar los resultados de las pruebas como ordinales o continuos en lugar de dicotomizarlos como «normales o anómalos» La mayoría de las pruebas son más indicativas de enfermedad si son muy anómalas que si lo son ligeramente y tienen un rango limítrofe en el que no aportan mucha información. Variable de valoración: la enfermedad (o su desenlace) La variable de valoración en un estudio de prueba diagnóstica es la presencia o ausencia de enfermedad, lo que se determina mejor con un método de referencia. Siempre que sea posible, la evaluación de la variable de valoración no debe verse influida por los resultados de la prueba diagnóstica que se estudia. La mejor manera de conseguirlo es cegar a quienes aplican el método de referencia para que no conozcan los resultados de la prueba en estudio. A veces, sobre todo en el caso de las pruebas de cribado, la aplicación uniforme del método de referen cia no es ética ni viable. Por ejemplo, Smith-Bindman y cols. (8) estudiaron la exactitud de la mamografía. Las mujeres con mamografías positivas se derivaron para más pruebas, con la evaluación patológica a la larga de una biopsia como método de referencia para distinguir las mamografías verdaderas positivas de aquellas con resultados falsos positivos . No obstante, no es razonable realizar biopsias de mama en mujeres con mamografías negativas. Por lo tanto, para determinar si estas mujeres tenían mamografías con resultados falsos negativos o verdaderos negativos, los autores vincularon los resultados de las mamogra fías con los sistemas de registro locales de tumores para determinar si se diagnosticó cáncer de mama en el año siguiente a la mamografía. Esta solución suponía que todos los cánceres de mama existentes en el momento de la mamografía se diagnosticarían en el plazo de 1 año y que todos los diagnosticados en ese lapso estaban presentes en el momento de la mamografía. Medir el método de referencia de forma diferente según el resultado de la prueba crea un potencial de sesgo, el cual se analiza con más detalle al final del capítulo; sin embargo, a veces es la única opción viable. SAMPLE