Yamada. Electroencefalografía 2ed

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8  | La valoración del EEG anormal

Ritmo gamma anómalo La actividad con frecuencia superior a 30 Hz (ritmo gamma) es más bien rara en los registros de rutina de EEG en piel cabelluda, pero puede observarse al inicio de eventos ictales (fig. 8-8). El ritmo gamma que se registra a partir de los electrodos subdurales intracra‑ neales puede revelar la localización precisa de la zona de inicio de la crisis (fig. 8-9). 12 La actividad de alta frecuencia (cercana a la fre‑ cuencia gamma) asociada con ondas delta rítmicas se ha reconocido como un patrón diagnóstico único en el EEG en pacientes con ence- falitis por anticuerpos contra receptores de N-metil-d-aspartato ( NMDA ; fig. 8-10; véanse también cap. 11 y fig. 11-21A y B). 13 Actividad lenta anómala Existen dos tipos de actividad de onda lenta. Uno es la actividad delta polimórfica o actividad delta arrítmica (ADA) que tiene una morfología irregular con frecuencia y amplitud variables. El otro es una actividad delta rítmica o monomórfica de aparición intermi‑ tente con morfología estereotipada ( actividad delta rítmica intermi- tente [ intermittent rhythmic delta activity , IRDA] o actividad delta rítmica [ rhythmic delta activity , RDA*]). En un EEG pueden observarse uno o ambos tipos. La ADA puede tener un aspecto focal, unilateral o bilateral difuso, pero casi siempre se identifica en la disfunción cere‑ bral focal. La IRDA tiende a ser más bilateral y diseminada, y corres‑ ponde a una disfunción cerebral difusa. ACTIVIDAD DELTA ARRÍTMICA FOCAL Gray Walter fue el primero en describir la ADA focal en pacientes con tumores cerebrales. 14 La ADA focal es un indicador confiable

de lesión o disfunción supratentorial focal, con afectación predomi‑ nante de la sustancia blanca. 15 Las ondas lentas theta focales tienen el mismo significado que la ADA, pero implican una gravedad de menor grado (esto es, a menor la frecuencia, mayor la disfunción). A menudo acompaña a otras anomalías del EEG, como el enlenteci‑ miento de la actividad de base o la reducción de la actividad rápida en la misma región. La disfunción cerebral aguda o grave se caracteriza por actividad delta lenta y continua, con actividad de base mínima o nula (fig. 8-11A). Al mejorar la función cerebral, la actividad delta predominante cambia (i) de ser continua a intermitente, (ii) de una actividad delta más lenta a una de mayor frecuencia, con incremento de la actividad theta (fig. 8-11B), (iii) a la aparición intermitente o recuperación de la actividad de base lenta (fig. 8-11C) y, por último, (iv) a la recuperación de cierto ritmo alfa (fig. 8-11D). La ADA focal suele apreciarse mejor en el estado de vigilia que durante el sueño; en el sueño la actividad focal puede hacerse más bilateral o quedar oculta por el incremento generalizado de ondas de sueño lentas ( véase fig. 6-13A y compárese con B; véase fig. 12-14A y compárese con B). En el paciente obnubilado o semicomatoso es importante que el técnico registre por lo menos parte del EEG durante un periodo con mayor nivel de conciencia; para esto puede requerirse estimulación, con la intención de despertarlo. Cualquier lesión estructural localizada puede producir ADA focal, pero el campo de distribución de la anomalía focal puede ser mucho mayor que la dimensión real de la lesión revelada por la resonancia magnética nuclear (RMN) o la tomografía computari‑ zada (TC). Así, el EEG es una medida útil para juzgar la extensión del trastorno funcional, pero no el tamaño verdadero de la lesión. Sin embargo, el EEG es más bien deficiente para ubicar las lesiones ( véase fig. 12-15). En el mejor de los casos, la localización que per‑ mite el EEG se limita a un cuadrante izquierdo o derecho, y posterior o anterior. Por razones desconocidas, los cambios de la actividad del

FIGURA 8-8  |  Evento ictal electrográfico que inicia con ritmo gamma en el electrodo O2 (señalado con el óvalo ), seguido por ritmo beta (seña- lado con el recuadro ). Esto indica de manera confiable que la crisis inició en la corteza ubicada justo bajo el electrodo O2. SAMPLE