Woolridge.Errores comunes en medicina de urgencias pediatric

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Oídos, nariz y garganta

Complicaciones Aunque las tasas de complicaciones por heridas intraorales son bajas (4 a 8%), es necesaria una valoración clí- nica a profundidad porque las consecuencias de no advertir una lesión pueden ser graves. Las complicaciones temidas son secundarias a daño de las estructuras anatómicas cercanas en la orofaringe posterior. La lesión a vasos sanguíneos, nervios, órganos y tejidos blandos colindantes puede conducir a mediastinitis, abscesos mediastínicos o retrofaríngeos, obstrucción de las vías respiratorias y daño vascular. Las lesiones a la arteria carótida interna (ACI) son tal vez la complicación más temida y no pueden pasarse por alto. La compresión de la ACI entre un objeto y la apó€sis transversal de las vértebras cervicales puede cau- sar desgarros de la íntima que predisponen a la formación de trombos. Si el trombo migra a la vasculatura cere- bral, puede causar un accidente vascular cerebral e incluso la muerte. Es posible que este proceso tome horas para desarrollarse, por lo que las anormalidades neurológicas tal vez no se mani€esten hasta 72 horas después de que ocurrió la lesión. Evaluación y estabilización Asumiendo que losABC estén estables, se requiere una evaluación completa de la orofaringe para valorar si hay san- grado, in amación, laceraciones y la presencia de cuerpos extraños. Estos pacientes requieren evaluación en busca de soplos carotídeos, así como valoración para datos neurológicos anormales. En el caso de sangrado abundante o un hematoma pulsátil, el médico de urgencias debe hacer preparativos para manejar una vía respiratoria difícil. Imágenes diagnósticas ¿Cómo se determina quién debe someterse a imágenes y qué modalidad de imágenes debe utilizarse? Si bien ningún factor clínico ha demostrado que identi€ca quién está en mayor riesgo de secuelas neurológicas, los niños con lesiones orofaríngeas penetrantes laterales o profundas pueden tener más probabilidades de experimentar una lesión carotidea. Las placas simples pueden ser útiles para visualizar objetos extraños y aire subcutáneo, pero no lo son cuando se evalúan anormalidades de los vasos. Los datos de la ecografía no se relacionan bien con la lesión de los vasos y no debe usarse como la modalidad de imágenes de primera línea. La angiografía es el método de refe- rencia para evaluar si hay una lesión de la arteria carótida; sin embargo, dados los riesgos relacionados signi€cativos (accidente vascular cerebral, muerte, etc.), solo se utiliza si una tomografía computarizada con angiografía (TCA)/ resonancia magnética con angiografía (RMA) causan preocupación por una lesión carotídea, la exploración neuro- lógica del paciente es muy anormal o en casos de hemorragia activa. LaTCA se usa más a menudo debido a que es rápida, está ampliamente disponible y puede evitar la necesidad de anestesia, pero su sensibilidad y especi€cidad para detectar lesiones de la arteria carótida son ligeramente menores en comparación con la RMA. Manejo La mayoría de las lesiones orofaríngeas es super€cial y no requiere reparación. Los antibióticos pueden consi- derarse para lesiones grandes o contaminadas y deben tener cobertura para ora orofaríngea. De acuerdo con los mecanismos de la lesión, debe valorarse el estado de la vacunación para tétanos. De forma similar a la falta de consenso sobre los lineamientos para imágenes, el periodo de observación de estos pacientes también es causa de debate. Si hay cualquier preocupación neurológica, los pacientes deben hospitalizarse para una revisión neu- rológica en serie, en particular durante las primeras 24 a 48 horas después de la lesión. Por lo demás, los pacien- tes con bajo riesgo suelen darse de alta a casa, donde pueden seguir bajo la vigilancia de sus padres o cuidadores. n Es posible que no se desarrollen anormalidades neurológicas hasta 72 horas después de la lesión, por lo que es importante asesorar a los cuidadores de los pacientes que son dados de alta a su hogar acerca de los signos y síntomas de las secuelas neurológicas. SAMPLE P U N T O S C L A V E n Las heridas intraorales pueden causar una lesión de la ACI que conduce a trombosis vascular cerebral y secuelas neurológicas graves. n Las heridas orofaríngeas laterales, posteriores y profundas deben despertar más sospecha de una posi- ble lesión de la arteria carótida. n Aunque la angiografía de la arteria carótida es el método de referencia, TCA/RMA suelen realizarse primero a causa del riesgo elevado que se relaciona con el primer estudio.